Svår invalidiserande diarré vid tarmsvikt, t ex korttarmsyndrom, stora stomiflöden, diarré orsakad av strålterapi/cytostatikabehandling, när andra medel ger otillräcklig effekt.

Kodeinfosfat bör endast användas efter noggrann utredning av diarréns etiologi och när förstahandsmedel visats vara otillräckliga.
Behandling bör initieras av specialist. Kodeinfosfat APL ska ges med lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid.

Vuxna och barn över 12 år:
3-12 ml (15-60 mg kodeinfosfathemihydrat) 3-4 gånger dagligen.

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1
Gallvägsspasm.
Ammande kvinnor, se avsnitt 4.6
Patienter som är kända ultrasnabba metaboliserare avseende CYP2D6
Barn under 12 år pga risken för morfinintoxikation beroende på den varierande och oförutsägbara metabolismen av kodein till morfin.
Barn (0-18 år) som genomgår tonsillektomi och/eller adenoidektomi för obstruktiv sömnapnésyndrom pga en ökad risk för att utveckla allvarliga eller livshotande biverkningar.
Kronisk obstruktiv lungsjukdom
Akut ulcerös kolit
Kolit orsakad av antibiotika
Buksvullnad
Tillstånd där hämmad peristaltik ska undvikas

Försiktighet vid akut bronkialastma, akut buksmärta, hjärtarytmier eller gallsten.
Försiktighet till ungdomar 12-18 år med andningssvårigheter.
Dosreduktion kan krävas vid nedsatt lever- och njurfunktion.

Risk för beroendeutveckling föreligger vid höga doser och långvarigt bruk. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel.
Kodeinfosfat APL bör inte förskrivas till patienter med missbrukstendenser då risken för intag av excessiva doser av centralt verkande analgetika i denna patientgrupp är förhöjd.

Kodein metaboliseras av leverenzymet CYP2D6 till morfin. Om en patient har brist på eller helt saknar detta enzym, kommer inte en tillräcklig effekt att erhållas. Uppskattningar tyder på att upp till 7 % av den kaukasiska populationen kan ha denna brist.

Om en patient däremot är en extensiv eller ultrasnabb metaboliserare finns det en ökad risk för morfinrelaterade biverkningar även vid normalt förskrivna doser. Dessa patienter omvandlar snabbt kodein till morfin, vilket resulterar i högre plasmanivåer av morfin än förväntat. Detta är ännu viktigare att beakta om patienten samtidigt har nedsatt njurfunktion (se avsnitt 5.2 farmakokinetik). Allmänna symtom på morfinintoxikation inkluderar förvirring, somnolens, ytlig andning, små pupiller, illamående, kräkningar, förstoppning och aptitlöshet. I allvarliga fall kan detta inkludera symtom på cirkulations- och andningsdepression, vilket kan vara livshotande och i mycket sällsynta fall dödligt.

En uppskattning av förekomsten av ultrasnabba metaboliserare i olika befolkningsgrupper sammanfattas nedan:

Risker vid samtida användning av sedativa läkemedel såsom bensodiazepiner eller liknande läkemedel
Samtidig användning av Kodeinfosfat APL 5 mg/ml oral lösning och sedativa läkemedel såsom bensodiazepiner eller liknande läkemedel kan leda till sedering, andningsdepression, koma och död. På grund av dessa risker förbehålls samtidig förskrivning av dessa läkemedel till patienter för vilka andra behandlingsalternativ inte är möjliga. Om det beslutas att förskriva kodein samtidigt med sedativa läkemedel, ska lägsta effektiva dos användas och behandlingstiden vara så kort som möjligt, se även avsnitt 4.5.

Hjälpämnen med känd effekt:
Kodeinfosfat APL innehåller metylparahydroxibensoat (konserveringsmedel E 218) som kan ge allergisk reaktion (eventuellt fördröjd).
Kodeinfosfat innehåller sackaros 221 mg/ml och kan vara skadligt för tänderna. Maxdos på 12 ml Kodeinfosfat innehåller 2,65 g sackaros. Patienter med något av följande sällsynta, ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: fruktosintolerans, glukos-galaktosmalabsorption eller sukras-isomaltas-brist.
Kodeinfosfat APL innehåller 0,1 mg natriumbensoat (konserveringsmedel E 211) per ml.

Följande kombinationer med Kodeinfosfat APL bör undvikas:

Barbitursyrederivat:
Morfinets och morfinderivatens (t ex oxykodon och hydromorfon) andningsdeprimerande effekt förstärks av barbiturater.

Alkohol:
Samtidigt bruk av alkohol bör undvikas eftersom alkohol förstärker den andningsdepressiva effekten.

Sedativa läkemedel såsom bensodiazepiner eller liknande läkemedel:
Samtidig användning av opioider med sedativa läkemedel såsom bensodiazepiner eller liknande läkemedel ökar risken för sedering, andningsdepression, koma och död på grund av den additiva CNS-depressiva effekten. Dosering och duration av samtidig användning ska begränsas, se avsnitt 4.4.

Starka hämmare av CYP2D6 t ex kinidin, fluoxetin, paroxetin, haloperidol, tioridazin, melperon
Kodein är troligen aktivt genom att kodein O- och N-demetyleras till morfin via enzymet CYP2D6. Studier har gjorts på friska frivilliga försökspersoner och patienter med kinidin, en stark hämmare av CYP2D6. Resultaten visar att bioaktivering av kodein minskas eller hämmas av läkemedel med effekt på CYP2D6. Därmed motverkas effekten av kodein. Samtidig användning av kodein och starka CYP2D6-hämmare bör därför undvikas.

Följande kombinationer med Kodeinfosfat APL kan kräva dosanpassning:

Rifampicin:
Rifampicin ökar metabolismen av morfin och kodein på grund av en signifikant induktion av CYP450. Plasmakoncentrationen av morfin är följaktligen reducerad och effekten av Kodeinfosfat APL kan reduceras. Dosjustering bör övervägas. Den enzyminducerande effekten fortsätter 2-3 veckor efter utsättning av rifampicin.

Andra CYP2D6-hämmare:
CYP2D6-hämmare som t ex terbinafin, vissa medel i grupperna neuroleptika ( t ex perfenazin, zuklopentixol, risperidon) och antidepressiva medel (t ex klomipramin, amitriptylin, icke selektiva MAO-hämmare och SSRI) minskade bioaktivering av kodein och därmed minskar effekten av kodein. Dosjustering bör övervägas.

Vid behandling med Kodeinfosfat APL kan reaktionsförmågan nedsättas. Detta bör beaktas då skärpt uppmärksamhet krävs, t ex vid bilkörning eller användning av maskiner.

Biverkningar som kan förekomma visas nedan enligt MedDRA-klassificering av organsystem. De flesta biverkningarna är dosberoende.
Frekvenserna definieras enligt följande indelning: mycket vanliga (>1/10), vanliga (>1/100, <1/10), mindre vanliga (>1/1000, <1/100), sällsynta (>1/10000, <1/1000), mycket sällsynta (<1/10000) och ingen känd frekvens­

Rapportering av misstänkta biverkningar
Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
www.lakemedelsverket.se

Toxicitet
Stora individuella variationer. Toleransutveckling. Små barn och gamla är särskilt känsliga. Toxiciteten potentieras av barbiturater och alkohol. Letal dos för vuxna anges till (0,5-) 0,8-1 g. 20 mg under 24 tim till spädbarn (3 kg) gav allvarlig intoxikation. 30 mg till 11-månaders barn gav lindrig intoxikation. Vid doser större än 5 mg/kg kroppsvikt finns risk för allvarlig andningsdepression hos barn. 640 mg till vuxen gav allvarlig intoxikation.

Symtom
Tecken på överdosering är knappnålsstora pupiller, andningsdepression och lågt blodtryck. Cirkulationsrubbningar och koma kan inträffa i allvarliga fall. Därutöver (speciellt hos barn) kramper, hudrodnad och ansiktsödem.

Behandling
Behandlingen är symtomatisk och syftar till att säkra andningen. Om befogat ventrikeltömning, kol, laxantia. Andningsdepression vid morfinintoxikation kan hävas med naloxon, initialt 0,4 mg till vuxen (barn 0,01 mg/kg) långsamt intravenöst, dosen ökas vid behov successivt. Kontinuerlig infusion av naloxon kan ibland vara ett praktiskt alternativ. Respiratorbehandling på vid indikation (med PEEP vid lungödem). Naloxon kan ej ersätta respiratorbehandling vid allvarlig intoxikation. Vätska intravenöst (elektrolytlösning, glukos), blodgaskontroll, acidoskorrektion.

Farmakoterapeutisk grupp: Matsmältningsorgan och ämnesomsättning, antidiarroika, propulsionsdämpande medel

ATC-kod: A07D A

Kodein är en naturligt förekommande opiumalkaloid, som för medicinskt bruk framställs genom metylering av morfin. Kodein är en opioidreceptoragonist med analgetisk, antitussiv och propulsionsdämpande effekt. Kodein och dess metabolit morfin binder till opioidreceptorer i mag-tarmkanalen vilket hämmar tarmens peristaltik och sekretion. Tarmpassagen blir därigenom långsammare, vilket resulterar i ett fastare tarminnehåll.

Absorption: Kodein absorberas väl från mag-tarmkanalen. Maximal plasmakoncentration uppnås inom en timme efter oral tillförsel.

Distribution: Bindningen till plasmaproteiner är 7-25 %. Kodein har rapporterats ha en skenbar distributionsvolym på 3-6 L/kg vilket tyder på en omfattande distribution ut i vävnaderna. Kodein passerar placentabarriären och utsöndras i bröstmjölk.

Metabolism: Kodein metaboliseras genom O- och N-demetylering i levern till morfin, norkodein och andra metaboliter inklusive normorfin och hydrokodon. Cirka 5-10 % av en tillförd dos kodein ombildas till morfin via CYP2D6 och omkring 10 % ombildas till norkodein via CYP3A4 och omkring 70-80 % metaboliseras till kodein-6-glukurenid.

Omkring 7 % av den kaukasiska populationen saknar pga sin genuppsättning ett fungerande CYP2D6 enzym och kallas långsamma metaboliserare. Dessa individer kan få sämre effekt pga utebliven bildning av morfin.
Ultrasnabba metaboliserare har en eller flera dupliceringar av sina CYP2D6 kodande gener och har därför markant förhöjd CYP2D6 aktivitet. Hos dessa individer ombildas kodein till sin aktiva metabolit morfin snabbare än hos andra vilket således ger en ökad farmakologisk effekt. Dessa individer får förhöjda plasmakoncentrationer av morfin och löper därför ökad risk för morfinrelaterade biverkningar. Förekomsten av ultrasnabba metaboliserare hos olika populationer varierar och är upptaget i tabellen, (se avsnitt 4.4 varningar och försiktighet). Detta är ännu viktigare att beakta om patienten samtidigt har nedsatt njurfunktion, som kan leda till ökad koncentration av den aktiva metaboliten morfin-6-glukuronid. Den genetiska uppsättningen för CYP2D6 kan bestämmas med genotypning.

Elimination: Kodein och dess metaboliter utsöndras i det närmaste fullständigt av njurarna i huvudsak som konjugat med glukuronidsyra. Omkring 10 % av kodeinet utsöndras icke metaboliserat. Halveringstiden i plasma för kodein och dess metaboliter är 3-4 timmar vid oral tillförsel men förlängd hos patienter med försämrad njurfunktion.

-

Råsaft av svart vinbär innehållande sackaros motsvarande 221 mg/ml och konserverad med natriumbensoat (E 211)
Metylparahydroxibensoat (metagin, E 218)
Kaliumsorbat (E 202)
Renat vatten

Ej relevant.

1 år.

Förvaras vid högst 25 °C.

Plastflaska PET, 500 ml, brun med barnsäker plastkapsyl (PP) med garantiring.

Inga särskilda anvisningar.