Svåra och medelsvåra smärttillstånd med nociceptiva komponenter.

Individuell dosering. Dosens storlek är beroende av patientens ålder, vikt, smärtans svårighetsgrad samt medicinsk och analgetisk historik. Till barn, äldre (över 75 år) och patienter med nedsatt allmäntillstånd liksom vid nedsatt lever- eller njurfunktion skall försiktighet iakttas vid användning av morfin. Dosen ska titreras för att ge optimal smärtlindring med minimala biverkningar.

Vuxna:
Subkutant eller intramuskulärt
5 - 20 mg morfin (0,25 - 1 ml injektionsvätska). Kan upprepas var 4:e timme vid behov.
Vid brådskande fall kan morfin ges långsamt intravenöst.

Epiduralt
2 - 4 mg morfin (0,1 - 0,2 ml injektionsvätska). Vid behov kan upp till 5 mg (0,25 ml) morfin ges initialt. Dosen (2-4 mg morfin) kan vid behov upprepas när effekten av första dosen avklingat, vilket vanligtvis sker efter 6-24 timmar.
­
­Monitorering
­Andningsfrekvens, sederingsgrad, smärtskattning, illamående, klåda, blåstömning.

Behandlingskontroll ­
Andningsdepression kan förekomma, varför kontinuerlig övervakning och beredskap för andningsunderstöd och antidotbehandling krävs. Andningsdepression kan vara långsamt insättande och mest påtaglig 5-8 timmar efter injektion, varför patienter som ges morfin bör övervakas noggrant under 8-12 timmar efter sista injektionen. Andningsdepression kan hävas med naloxon. Den andningsdepressiva effekten kan vara långvarig därför krävs i enstaka fall upprepad dosering av naloxon.

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Sekretstagnation, andningsdepression, akut leversjukdom, orostillstånd under alkohol- eller sömnmedelspåverkan. Morfin skall inte användas vid nedsatt njurfunktion (kreatininclearance <30 mL/min) på grund av risken för överdosering utlöst av de vattenlösliga morfinmetaboliter som ackumuleras vid njursvikt. Morfin skall inte användas vid idiopatiska eller psykopatologiska smärttillstånd. Morfin skall inte användas vid samtidig behandling med MAO-hämmare.

Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel.

Den allvarligaste risken vid opioidöverdos är andningsdepression. Andningsdepression och urinretention kan hävas med naloxon. Eftersom den andningsdepressiva effekten kan vara långvarig krävs i enstaka fall upprepad dosering av naloxon.

Dosen kan behöva reduceras vid bronkialastma, obstruktion i övre luftvägarna, skallskador, peritonealdialys, hypotension vid hypovolemi, hypothyroidism, nedsatt lever- och njurfunktion, inflammatoriska magsjukdomar, pankreatit, gallvägs- eller uretärspasm och vid behandling av äldre patienter.

Morfin får endast ges om tillfredsställande övervakning sker och utveckling av patientens tillstånd och smärta följs. Morfin bör efter längre tids användning trappas ner successivt. Individbaserad utsättning rekommenderas. Det finns risk för att utveckla psykologiskt beroende av smärtstillande medel inom opioidgruppen. Därför bör Morfin användas med särskild försiktighet hos patienter med historia av alkohol- eller narkotikamissbruk.

Barbiturater: Barbiturater förstärker opiaters och opioiders andningsdepressiva effekt. Kombinationen bör därför undvikas.

Alkohol: Även mindre mängder alkohol kan dramatiskt förstärka den andningsdepressiva effekten av morfin. Kombinationen ska därför undvikas.

MAO-hämmare: MAO-hämmare kan potentiera effekten av morfin (andningsdepression och hypotension). Serotonergt syndrom har rapporterats vid samtidig behandling med petidin och MAO-hämmare, och kan därför ej uteslutas vid kombinationen morfin och MAO-hämmare.

Rifampicin: Rifampicin minskar plasmakoncentrationen av oralt morfin så pass kraftigt att högre doser än normalt fordras för analgetisk effekt.

Amitriptylin, klomipramin samt nortriptylin: Amitriptylin, klomipramin samt nortriptylin förstärker den analgetiska effekten av morfin. Dosjustering kan behövas.

Gabapentin: Beakta risken för CNS-symptom i valet av behandling. Om de två läkemedlen ges samtidigt, överväg att minska gabapentindosen. Patienterna ska därför monitoreras noggrant vad avser tecken på CNS-depression, såsom somnolens, och gabapentin- eller morfindosen ska minskas i enlighet därmed.

Kombinerade morfinagonister/-antagonister: Kombinerade morfinagonister/-antagonister (buprenorfin, nalbufin, pentazocin) minskar den analgetiska effekten genom kompetitiv blockering av receptorer, varför risken för abstinenssymtom ökar.

Vid behandling med Morfin APL kan reaktionsförmågan nedsättas. Detta bör beaktas då skärpt uppmärksamhet krävs t ex vid bilkörning.

Biverkningar som kan förekomma visas nedan enligt MedDRA-klassificering av organsystem. De flesta biverkningarna är dosberoende.

Biverkningsmässigt ses vid epidural morfinbehandling förekomst av pruritus medan morfin administrerat epiduralt ej synes ge samma tendens till illamående och kräkningar, gall- och urinvägsspasm och sedation, som ekvianalgetiska doser av intramuskulärt morfin. Epiduralt morfin ger däremot en höjd frekvens av urinretention genom att relaxera detrusormuskeln med påföljande ökad blåskapacitet

Rapportering av misstänkta biverkningar
Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
www.lakemedelsverket.se

Symtom vid överdosering
Typisk symtomtriad: sänkt medvetandegrad, uttalad andningsdepression, maximalt miotiska pupiller, hypotoni, blek och fuktig hud. Vid höga doser cyanos, areflexi, andningsstillestånd, medvetslöshet, cirkulationssvikt, lungödem, acidos, kramper (framförallt hos barn), eventuellt hypokalemi och hypokalcemi, illamående, kräkningar och obstipation. Vid allvarlig förgiftning risk för hjärtmuskelskada, rhabdomyolys och njursvikt.

Behandling vid överdosering
Om befogat ventrikeltömning, kol, laxantia vid oralt intag. Andningsdepression vid morfinintoxikation kan hävas med naloxon, initialt 0,4 mg till vuxen långsamt intravenöst, dosen ökas vid behov successivt. Till barn: bolus 1–10 mikrogram/kg intravenöst, infusion 2,5–5 (–10) mikrogram/kg/h. Kontinuerlig infusion av naloxon kan ibland vara ett praktiskt alternativ.

Respiratorbehandling på vid indikation (med PEEP vid lungödem). Naloxon kan ej ersätta respiratorbehandling vid allvarlig intoxikation. Vätska intravenöst (elektrolytlösning, glukos), blodgaskontroll, acidoskorrektion. Symtomatisk terapi.

Toxicitet
Toxisk dos för vuxna (utan toleransutveckling) anges vanligen ligga i intervallet 40-60 mg peroralt (30 mg parenteralt). Letal dos för vuxna (utan toleransutveckling) anges vanligen ligga i intervallet 120 - 200 mg (från 100 mg parenteralt). Skopolamin, hypnotika och alkohol potentierar toxiska effekter.

Farmakoterapeutisk grupp: Analgetika, opioider, naturliga opiumalkaloider, opiater

ATC-kod: N02AA01

Morfin är en opioidagonist och utövar sin analgetiska effekt via opioidreceptorer, främst µ-receptorn, på olika nivåer inom CNS. Den analgetiska effekten beror dels på en förändrad smärtupplevelse, dels på en höjning av smärttröskeln.

Opioidreceptorer finns även i bl a mag-tarmkanalen, där morfin ökar tonus i den glatta muskulaturen. Detta leder till obstipation genom förlångsammad passage av födan genom mag-tarmkanalen. Vidare ökar trycket i gall- och urinvägar, varför morfin är mindre lämpligt vid gallvägs- eller uretärspasm.

Morfin verkar centralstimulerande vilket kan leda till illamående, kräkningar och mios. Morfin har en andningsdepressiv effekt som beror på en hämning av koldioxidens stimulerande verkan på respirationscentrum i förlängda märgen. Denna effekt kan leda till andningsinsufficiens hos patienter med nedsatt ventilationsförmåga till följd av lungsjukdom eller påverkan av andra farmaka. En ökad risk för andningsdepression finns vid behandling av äldre patienter, se avsnitt 4.4.

Morfin har beroendeframkallande egenskaper som kan ge både fysiskt och psykiskt beroende. Tolerans kan utvecklas mot morfineffekterna. Tillvänjning och tolerans brukar ej medföra några problem vid behandling av svåra cancersmärtor.

Epiduralt givet morfin är en långverkande analgesimetod avsedd för epidural administrering lumbalt eller torakalt. Jämfört med parenteralt administrerat morfin erhålles en effektivare smärtlindring med längre effektduration vid smärta från thorax, abdomen och nedre extremiteterna. Epiduralt administrerat morfin utövar sannolikt sin huvudsakliga effekt direkt på opiatreceptorer i ryggmärgen och åstadkommer en selektiv hämning av smärtimpulsen till centrala nervsystmet. Analgesin är segmentell, dock ej renodlat, och fri från motorisk, sensorisk eller sympatisk blockad.

Efter intravenös administrering ses effekt inom 10-15 min och efter subkutan administrering inom 15-25 min.. Vid epiduralt givet morfin ses effekt inom ca 10 minuter och full effekt cirka 45-60 minuter efter injektion.

Absorption
Maximal koncentration i blodet uppnås inom 10-20 minuter. Morfin administrerat epiduralt absorberas i hög grad till systemiska kretsloppet. Den biologiska tillgängligheten av morfin kan öka vid levercancer.

Distribution
Hos vuxna är distributionsvolymen ca 3 l/kg och plasmaproteinbindningen ca 35 %.

Metabolism
Morfin metaboliseras via konjugering till de två huvudmetaboliterna morfin-6-glukuronid (M6G) och morfin-3-glukuronid (M3G). Små mängder av morfin-3,6-diglukuronid kan också bildas. M3G har liten affinitet till opiodreceptorer, dvs ingen dokumenterad analgetisk effekt, men kan bidra till excitatorisk effekt. M6G är dubbelt så potent som morfin vid systemisk tillförsel, och de farmakologiska effekterna av M6G kan inte särskiljas från morfinets. Vid långvarig behandling står det för en signifikant andel av morfinets analgetiska effekter. Morfin och dess metaboliter genomgår enterohepatisk cirkulering.

Elimination
Eliminationen av morfin sker främst genom glukuronidering och utsöndringen av oförändrat morfin i urinen utgör <0,1 %. Metaboliterna utsöndras framför allt i urinen. Eliminationen är beroende av lever- och njurfunktion och framför allt vid avancerad njursvikt finns risk för ackumulering av M6G med morfinöverdosering och tilltagande sedering som följd. Clearance är ca 24 ml/min/kg.

-

Natriumklorid 6,2 mg
Vatten för injektionsvätskor

pH: 4,0-6,5

Utan konserveringsmedel.

-

24 månader. Engångsbruk.

Förvaras vid högst 25°C i skydd mot kyla.
Ljuskänsligt, förvaras i originalförpackningen.

Ampull, glas, 10 x 10 milliliter

Inga särskilda anvisningar.