Behandling av kronisk analfissur när andra utvärtes medel vid hemorrojder och analfissurer inte är lämpliga.

Vuxna:
Använd engångshandskar eller plastfolie. Applicera ca 2 – 2,5 cm salva på fingret vilket motsvarar ca 0,75 g salva (15 mg diltiazemhydroklorid).
Rektalsalvan appliceras i den nedre delen av analkanalen (cirka 1 cm innanför analöppningen) och runt analöppningen morgon och kväll.

Vanlig behandlingstid är 6-8 veckor. En tub räcker i ca 14 dagar.

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1
Förmaksflimmer i kombination med WPW-syndrom.
Sick sinus-syndrom, utom vid närvaro av en fungerande ventrikulär pacemaker.
Obehandlad AV-block grad II och III, utom vid närvaro av en fungerande ventrikulär pacemaker.
Svår bradykardi (under 40 slag per minut).
Hjärtsvikt
Vänsterkammarsvikt med lungstas.
Akut hjärtinfarkt
Digitalisintoxikation
Samtidig användning av dantrolen infusion, se avsnitt 4.5 interaktioner
Samtidig användning av ivabradin, se avsnitt 4.5 interaktioner

Försiktighet vid reducerad vänsterkammarfunktion, aortastenos, hypotension, obehandlad AV-block grad I med bifascikulärt block, bradykardi och samtidig behandling med beta-blockerare.
Dosreduktion kan behövas vid behandling av äldre eller vid behandling av patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion.
Före generell anestesi måste anestesiologen informeras om pågående behandling med diltiazem. Nedsättningen av hjärtats kontraktilitet, konduktivitet och automaticitet, liksom även kärldilatation på grund av anestetika, kan förstärkas av kalciumblockerare.
Diltiazem har en hämmande effekt på tarmmotiliteten. Används med försiktighet till patienter som har risk för att utveckla tarmobstruktion.

Diltiazem metaboliseras av CYP 3A4 och kan genom kompetitiv hämning av CYP 3A4 påverka farmakokinetiken för andra läkemedel som metaboliseras av samma enzym. En måttlig (mindre än tvåfaldig) ökning av plasmakoncentrationen av diltiazem har dokumenterats vid samtidig administrering med en starkare CYP 3A4-hämmare. Diltiazem är även en CYP 3A4-isoform hämmare. Samtidig administrering med andra CYP 3A4-substrat kan leda till ökad plasmakoncentration av endera av de samtidigt administrerade läkemedlen.
Samtidig administrering av diltiazem med en CYP 3A4-inducerare kan leda till minskade plasmakoncentrationer av diltiazem.

Kontraindicerad kombinationsbehandling:

Dantrolen (infusion):
Letalt kammarflimmer ses med jämna mellanrum hos djur när intravenöst verapamil och dantrolen administreras samtidigt. Kombinationen kalciumantagonist och dantrolen kan därför vara farlig, se avsnitt 4.3.

Ivabradin:
Samtidig användning av ivabradin är kontraindicerad på grund av att diltiazem har en additiv påverkan på den hjärtfrekvenssänkande effekten av ivabradin, se avsnitt 4.3.

Följande kombinationer med Diltiazem APL 2 % rektalsalva bör undvikas:

Nifedipin:
Diltiazem minskar clearance av nifedipin med drygt 50 %.

Triazolam:
Diltiazem ökar plasmakoncentrationen och halveringstiden av triazolam.

Ciklosporin:
Ciklosporinhalterna i plasma kan öka när diltiazem sätts in, sannolikt pga hämmad metabolism av ciklosporin.

Följande kombinationer kan kräva dosanpassning:

Statiner:
Diltiazem är en CYP 3A4-hämmare och har visat sig kunna öka AUC-värdet hos vissa statiner signifikant. Risken för myopati och rabdomyolys på grund av statiner som metaboliseras av CYP 3A4 kan öka vid samtidig användning av diltiazem. När så är möjligt bör en icke-CYP 3A4-metaboliserad statin användas tillsammans med diltiazem. I annat fall krävs noggrann monitorering vad gäller tecken och symtom på eventuell statintoxicitet.
Diltiazem hämmar sannolikt metabolismen av simvastatin via CYP 3A4. Det innebär förhöjda halter av simvastatin.

Mechanistic Target of Rapamycin (mTOR)-hämmare:
Diltiazem kan öka blodkoncentrationen av mTOR-hämmare genom att minska metabolismen via CYP 3A4. En dossänkning av mTOR-hämmare såsom sirolimus, temsirolimus och everolimus kan vara nödvänding om diltiazem intas samtidigt.

Kalciumantagonister och betablockerare:
Kalciumantagonister och betablockerare har additiva hämmande effekter på AV-överledning och sinusknutefunktion. Uttalad bradykardi har observerats (kasuistiker) vid kombinationsbehandling med diltiazem. Denna kombination får endast användas under noggrann klinisk övervakning och EKG-monitorering, särskilt i början av behandlingen.

Amlodipin:
Diltiazem hämmar metabolismen av amlodipin, sannolikt via CYP 3A4, varvid plasmakoncentrationen ökar med 50 % och effekterna av amlodipin förstärks.

Imipramin:
På friska försökspersoner ökar diltiazem biotillgängligheten av imipramin med 30 % sannolikt genom att hämma dess första passage-metabolism.

Karbamazepin:
Fallrapporter talar för att diltiazem kan öka halten av karbamazepin i plasma genom att hämma dess metabolism. Vid kombinationsbehandling bör plasmahalterna av karbamazepin följas.

Midazolam:
Diltiazem hämmar sannolikt metabolismen av midazolam. Det innebär förhöjda halter av midazolam. Diltiazem minskar även clearance av intravenöst administrerat midazolam med risk för försenad extubation.

Alfentanil:
Förbehandling med diltiazem ökar plasmakoncentrationen av intravenöst alfentanil med 40 % och förlänger dess halveringstid med 50 %. Detta innebär risk för försenad extubering.

Buspiron:
Förbehandling med diltiazem ökar plasmakoncentrationen av buspiron (engångsdos) 4,1-faldigt och AUC 5,5-faldigt, sannolikt genom att hämma dess första passagemetabolism genom CYP 3A4.

Litium:
Risk för ökad litiuminducerad neurotoxicitet.

Nitratderivativ:
Ökade hypotona effekter och svaghet (additiva vasodilaterande effekter). Hos alla patienter som får behandling med kalciumantagonister bör nitratderivativer endast förskrivas i successivt ökande doser.

Alfaantagonister:
Ökade antihypertona effekter. Samtidig behandling med alfaantagonister kan orsaka eller försämra hypotoni. En kombination av diltiazem och en alfaantagonist bör endast övervägas under strikt monitorering av blodtrycket.

Amiodaron:
Ökad risk för bradykardi. Försiktighet ska iakttas vid kombination med diltiazem, särskilt hos äldre individer och när höga doser ges.

Övriga antiarytmika:
Eftersom diltiazem har antiarytmiska egenskaper rekmmenderas inte samtidig förskrivning med andra antiarytmika pga additiv risk för ökade negativa effekter på hjärtat. Denna kombination bör endast användas under noggrann klinisk övervakning och EKG-monitorering.

Rifampicin:
Risk för sänkta plasmanivåer av diltiazem efter insättande av rifampicin.

Histamin-2-receporantagonister (cimetidin, ranitidin):
Ökade plasmakoncentrationer av diltiazem. Dygnsdosen av diltiazem kan behöva justeras.

Kortikosteroider (metylprednisolon):
Hämning av metylprednisolons metabolism (CYP 3A4) och hämning av P-glykoprotein: Patienten bör monitoreras vid insättande av behandling med metylprednisolon eftersom dosen av metylprednisolon kan behöva justeras.

Övriga interaktio ner:

Teofyllin:
Plasmanivåerna av teofyllin kan stiga vid samtidig behandling med diltiazem.

Fenytoin:
Diltiazem kan hämma metabolismen av fenytoin hos vissa patienter med ökande plasmakoncentrationer som följd.

Digoxin/digitoxin:
Diltiazem ökar nivåerna av digoxin/digitoxin i plasma och kombinationen kan ge ökad risk för bradykardi.

Kinidin:
Diltiazem minskar oralt clearance av kinidin med ca 35 %.

Mot bakgrund av de biverkningar som kan uppträda vid rektal applicering av Diltiazem APL 2 % rektalsalva dvs huvudvärk, yrsel och blodtrycksfall kan förmågan att framföra fordon och använda maskiner påverkas.

Risken för systembiverkningar är lägre vid rektal behandling jämfört med peroral behandling. De vanligaste biverkningarna vid behandling med Diltiazem APL 2 % rektalsalva är analklåda, ömhet/irritation i anus, rektal blödning, huvudvärk och yrsel.

Biverkningar som kan förekomma visas nedan enligt MedDRA-klassificering av organsystem. De flesta biverkningarna är dosberoende.
Frekvenserna definieras enligt följande indelning: mycket vanliga (>1/10), vanliga (>1/100, <1/10), mindre vanliga (>1/1000, <1/100), sällsynta (>1/10000, <1/1000), mycket sällsynta (<1/10000) och ingen känd frekvens

­

Rapportering av misstänkta biverkningar
Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
www.lakemedelsverket.se

De kliniska effekterna av akut överdosering kan innefatta uttalad hypotoni, eventuellt resulterande i kollaps, sinusbradykardi, med eller utan isorytmisk dissociering, samt atrioventrikulära överledningsstörningar.
Behandlingen, på sjukvårdsinrättning, inkluderar ventrikelsköljning och/eller osmotisk diures. Överledningsstörningar kan behandlas med tillfällig hjärtpacing.
Föreslagna korrigerande behandlingar: atropin, vasopressorer, inotropa medel, glukagon och kalciumglukonatinfusion.

Toxicitet
­2,25 g till åldring med förmaksflimmer gav letal intoxikation. 60 mg till 2-åring gav efter koltillförsel ej några symtom. 1,2 g till 17-åring gav efter ventrikeltömning lindrig till måttlig intoxikation. 1,8 g till vuxen gav måttlig till allvarlig, 2,4 g till 15-åring, 2,6 g till åldring samt 5,9 g till vuxen gav allvarlig, 4,2 g och 10,8 g till vuxna gav mycket allvarlig intoxikation.

Symtom
Huvudrisk utgör cirkulationspåverkan: Bradykardi (ibland takykardi), blodtrycks­fall, AV-block I-III, AV dissociation, VES, kammarflimmer, asystoli, yrsel, huvud­värk, medvetandesänkning, koma, kramper, flush, hypotermi, dyspné, lungödem (icke-kardiellt) och apné. Eventuellt ARDS, acidos, hypokalemi, hyperglykemi, eventuellt hypokalcemi, njurpåverkan, rhabdomyolos, tarmischemi, illamående och kräkningar.

Behandling
EKG-övervakning. Respiratorbehandling på vid indikation. Korrigering av syrabas- och elektrolytstatus. Vid bradykardi och block: Atropin eventuellt upprepat eller isoprenalin. Pacemaker tidigt i svåra fall. Vid cirkulationssvikt lämpligt att monito­rera hemodynamiken och med ledning härav ge vätska intravenöst, dobutamin, och eventuellt noradrenalin. Kalciumglubionat (9 mg Ca/ml) 20(–30) ml intravenöst under 5 min till vuxna (3–5 mg Ca/kg till barn) initialt och vid behov upprepat eller som infusion. I svåra fall kan glukagon 10 mg till vuxna (barn 50–150 mikrog/kg) intravenöst under 2 min eventuellt följt av infusion och fosfodi­ester­as­hämmare (t ex amrinon) samt insulin-glukos prövas. Vid cirkulations­stillestånd kan återupplivningsförsök under flera timmar vara befogat. Diazepam vid kramper. Övrig symtomatisk behandling.

Farmakoterapeutisk grupp: Utvärtes medel vid hemorrojder och analfissurer, muskelavslappande medel

ATC-kod: C05AE

Diltiazem är en kalciumantagonist med effekt på hjärta och blodkärl. Hämning av flödet av kalciumjoner ger en dilatation av glatt muskulatur med minskat perifert motstånd och ökad genomblödning som följd. Vid behandling av kronisk analfissur bryter diltiazem kramptillståndet i analsfinktern vilket leder till ökat blodflöde som möjliggör läkning av fissuren.

Farmakokinetiken efter rektal administrering av diltiazem är inte känd. Den totala dygnsdosen för Diltiazem APL 2 % rektalsalva är endast 8-17 % av den orala dygnsdos som ges till patienter med hypertoni och angina pectoris. I en studie där man jämför oral administrering av diltiazem 120 mg med rektal administrering av diltiazem 2 % rektalkräm 8,5 mg (diltiazem) 3 gånger dagligen är halterna av diltiazem och dess metaboliter betydligt lägre (AUC 30 gånger lägre och Cmax 80 gånger lägre) vid rektal administrering. Diltiazem har en icke-linjär kinetik, vilket medför att en dosändring inte alltid leder till förväntad effekt.
Nedan beskrivs farmakokinetiken vid oral administrering.　

Absorption:
Diltiazem absorberas fullständigt från mag-tarmkanalen.

Distribution:
Distributionsvolymen för diltiazem är ca 3 liter/kg. Proteinbindningsgraden är ca 80 %. Den biologiska tillgängligheten är ca 40 %. Maximal plasmakoncentration uppnås efter ca 2-4 timmar. Diltiazem utsöndras i bröstmjölk.

Metabolism:
Diltiazem genomgår en omfattande metabolism i levern av cytokrom 450 isoenzym CYP 3A4 till huvudmetabolieterna desacetyldiltiazem och N-desmetyldiltiazem. Halterna i plasma av desacetyldiltiazem och N-desmetyldiltiazem är 40 % respektive 10-20 % av modersubstansens koncentration. Metaboliterna har mindre än hälften av diltiazems kranskärlsdilaterande effekt. 　

Elimination:
Clearance är 12 ml/minut/kg. Halveringstiden för diltiazem är 3-6 timmar. Steady state uppnås efter 2-3 dagar. Cirka 70 % utsöndras via urinen, huvudsakligen som metaboliter. Ca 2-4 % utsöndras oförändrat via urinen. Resterande del utsöndras via feces.　　

Diltiazem har i adekvata prekliniska undersökningar ej visat sig ha carcinogen eller mutagen effekt. Reproduktionstoxikologiska undersökningar hos mus, råtta och kanin visar på embryotoxicitet samt teratogena effekter.

Vattenfri glycerol
Makrogol 400
Makrogol 3000

-

1 år.

Förvaras i kylskåp (2°C - 8°C).
Kan under användningstiden förvaras 2 veckor vid högst 25°C.

Plasttub. 1x4x25 g.

Inga särskilda anvisningar.