Vid epileptiska anfall i nyföddhetsperioden och under spädbarnsåret eller i de fall som peroral behandling med tabletter inte är lämpligt.

Individuell dosering. Behandlingen ska styras utifrån klinisk effekt, biverkningar och plasmakoncentration av fenobarbital.

Nyfödda
Initial dos: 3 – 5 mg/kg (0,6 – 1 ml/kg) fördelat på 2 doseringstillfällen.

Barn 1 månad – 18 år
Initial dos: 5 mg/kg (1 ml) fördelat på 2 doseringstillfällen.

Monitorering
CNS-status, anfallsfrekvens, leverenzymer, blodstatus, njurfunktion, serumkoncentration, signaler och symtom på självmordsbenägenhet (ex. oro, depression, beteendeförändringar)

Behandlingskontroll
Riktvärde för plasmakoncentrationen av fenobarbital är vanligen 45 - 130 mikromol/L. Inställning av optimal plasmakoncentration sker lättast om preparatet används i monoterapi. Om macrocytos och megablastisk anemi uppstår kan det behandlas med folsyra.

Överkänslighet mot den aktiva substansen, andra barbiturater eller något hjälpämne.  Akut intermittent porfyri och svår leverskada. Fenobarbital är kontraindicerat vid andningsdepression.

Fenobarbital ska användas med försiktighet vid leverinsufficiens, njurinsufficiens, nedsatt lungfunktion och vid behandling av äldre eller försvagade patienter.

Fenobarbital ska användas med försiktighet hos nyfödda och hos barn. Hög exponering kan påverka neuroutveckling resulterande i nedsatt motor-, kognitiv- samt språklig prestationsförmåga. Därför ska dosering och behandlingsduration vara minimal. Fenobarbital ska användas med försiktighet vid akut smärta eller vid depressiva tillstånd. Suicidtankar och självmordsbeteende har rapporterats hos patienter som behandlas med antiepileptika. Patienter bör övervakas för tecken på suicidtankar och självmordsbeteende.

Kombinationen fenobarbital, kraniell strålningsterapi och gradvis utsättande av kortikosteroider har rapporterats kunna utlösa livshotande dermatologiska komplikationer, främst Stevens-Johnsons syndrom (SJS) och toxisk epidermal nekrolys (TEN). Patienter ska informeras om tecken och symtom på hudreaktioner och övervakas noga med avseende på dessa hudreaktioner. Det är störst risk att SJS och TEN utvecklas under behandlingens första veckor. Om symtom eller tecken på SJS eller TEN (t ex progressiva hudutslag, ofta med blåsor eller skadade slemhinnor) uppstår, ska behandlingen med Fenobarbital APL avbrytas. Tidig diagnos och omedelbart utsättande av läkemedlet som misstänks orsaka symtomen ger bäst resultat för att förhindra progress av SJS och TEN. Ett tidigt utsättande innebär som regel bättre prognos. Om en patient har utvecklat SJS eller TEN vid användning av fenobarbital får patienten aldrig behandlas med fenobarbital igen.

Snabb utsättning av antiepileptika kan medföra risk för ökat anfall eller t o m status epilepticus. Fenobarbital bör sättas ut gradvis för att undvika ökad anfallsfrekvens.

I sällsynta fall kan fenobarbital ge överkänslighetssyndrom. Dessa kännetecknas av symtom i form av feber, hudutslag, lymfadenopati, artralgi, eosinofili, lymfocytos samt leverpåverkan och inträffar vanligen under de 2 första månaderna av behandlingen. Akuta leverskador såsom akut leversvikt, gulsot, leverförstoring och förhöjda transaminasnivåer har i sällsynta fall rapporterats i samband med överkänslighetssyndrom. Leverpåverkan kan vara övergående men fall med fatal utgång har rapporterats. Vid tecken på akut leverskada ska behandling med Fenobarbital APL omedelbart avbrytas och inte återupptas.

Fenobarbital inducerar i hög grad andra läkemedels metabolism. Det innebär att plasmakoncentrationen av läkemedel som administreras samtidigt sjunker vid insättning av fenobarbital. Vid utsättning av fenobarbital ökar plasmakoncentrationer av läkemedel som administreras samtidigt, vilket kan leda till överdosering.

Följande substanser påverkar metabolismen av fenobarbital vid samtidig administrering:

Johannesört (Hypericum perforatum) 
Serumnivåerna av fenobarbital kan minska vid samtidig användning av naturläkemedel innehållande johannesört (Hypericum perforatum). Detta beror på att johannesört inducerar läkemedelsmetaboliserande enzym som deltar i nedbrytningen av fenobarbital. Naturläkemedel innehållande johannesört bör därför inte kombineras med Fenobarbital APL. Den inducerande effekten kan kvarstå i åtminstone 2 veckor efter avslutad behandling med johannesört. Fenobarbitalnivåerna kan öka efter avslutad behandling med johannesört, därför ska fenobarbitalnivåerna kontrolleras noggrannt både före och efter avslutad behandling. Fenobarbitaldosen kan behöva justeras.

Valproinsyra­
Natriumvalproat hämmar metabolismen av fenobarbital. Vid samadministrering kan därför plasmakoncentration av fenobarbital öka. För att anpassa doseringen bör plasmakoncentrationen av fenobarbital kontrolleras.

Följande substansers metabolism påverkas av fenobarbital vid samtidig administrering:

Testosteron
­Nedbrytningen av testosteron ökar vid långtidsbehandling med fenobarbital.

Antikonceptionella medel 
Graviditet har inträffat trots användande av p-piller hos ett drygt 40-tal engelska kvinnor som behandlats med fenytoin, fenobarbital, karbamazepin eller primidon. Dessa antiepileptika inducerar både den oxidativa nedbrytningen samt konjugeringen av p-piller.

Betareceptorblockerande medel­
Barbiturater (undersökts för pentobarbital) inducerar metabolismen av alprenolol och även i mindre utsträckning för metoprolol. Interaktionen har ej undersökts för andra betareceptorblockerande medel och kan ej förekomma för medel som ej metaboliseras och utsöndras oförändrade via njurarna. Kombinationen bör undvikas.

Ciklosporin­
En fallrapport talar för att fenobarbital inducerar metabolismen av ciklosporin med sjunkande plasmakoncentration som följd.

Cyklofosfamid 
Metabolismen av cyklofosfamid induceras av fenobarbital.

Digitoxin­
Fenobarbital kan inducera metabolismen av digitoxin och orsaka sänkt plasmakoncentration av digitoxin.

Doxycyklin­
Långtidsbehandling med fenobarbital förkortar doxycyklins halveringstid i plasma vilket kan medföra att den terapeutiska koncentrationen av doxycyklin inte upprätthålls under 24 timmar. I dessa fall bör doxycyklin ges 2 gånger per dag.

Etoposid­
Samtidig behandling med fenobarbital ökar clearance av etoposid.

Etosuximid­
För patienter med epilepsi som kroniskt har behandlats med fenobarbital, fenytoin och/eller karbamazepin är clearance av etosuximid förhöjt med 50% jämfört med kontroller. Detta innebär att dessa patienter kan behöva en högre dos etosuximid.

Felbamat­
Fenobarbital inducerar metabolismen av felbamat.

Folsyra
Om folsyra ges för att behandla folatbrist, som kan orsakas av användning av fenobarbital, kan nivåerna av fenobarbital minska i serum, vilket kan leda till reducerad anfallskontroll (se avsnitt 4.6).

Glukokortikoider 
Fenobarbital, fenytoin och karbamazepin, både som monoterapi och i kombination, inducerar metabolismen av hydrokortison, prednisolon och metylprednisolon (visat på barn med astma). Dose av hydrokortison, prednisolon och metylprednisolon behövs därför höjas. Interaktionen gäller sannolikt för hela gruppen glukokortikoider.

Granisetron 
Efter ett par veckors behandling med fenobarbital induceras metabolismen av granisetron så att plasmaclearance ökar med 25% efter intravenös tillförsel.

Icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare­
Barbiturater kan reducera koncentrationen av tricykliska antidepressiva läkemedel i plasma (visat för nortriptylin, desmetylimipramin och klomipramin). Nortriptylins terapeutiska plasmakoncentration ligger omkring 400 nmol/ml (gäller endogen depression).

Karbamazepin­
Fenobarbital inducerar metabolismen av karbamazepin och dess epoxidmetabolit med sjunkande plasmahalter som följd.

Kinidin­
Barbitursyraderivat kan inducera metabolismen av kinidin med sänkta plasmahalter som följd.

Kloramfenikol­
Fenobarbital tycks kunna inducera metabolismen av kloramfenikol.

Klozapin 
Fenobarbital inducerar metabolismen av klozapin varvid dess plasmakoncentration reduceras med ca 35%.

Lamotrigin
­I ett stort patientmaterial som omfattade 302 patienter var plasmakoncentrationen av lamotrigin signifikant lägre (50-70%) hos dem som behandlats med fenobarbital, fenytoin eller karbamazepin jämfört med kontroller.

Losartan
­I en experimentell studie inducerade fenobarbital metabolismen av såväl losartan som dess aktiva metabolit vilket resulterade i en minskning av AUC med 20%.

Metadon 
Vid underhållsbehandling med metadon kan samtidig behandling med fenobarbital inducera metabolismen av metadon. Det leder till sänkta plasmahalter av metadon och eventuellt abstinenssymtom. Vid samtidig behandling rekommenderas koncentrationsbestämning av metadon i plasma före eventuell dosökning.

Metronidazol­
Fenobarbital tycks kunna inducera metabolismen av metronidazol med minskade effekter som följd.

Mianserin 
Vid samtidig behandling med mianserin och fenobarbital, fenytoin eller karbamazepin minskar plasmakoncentrationen av mianserin väsentligt jämfört med kontroller. Orsaken till detta är sannolikt inducerad metabolism.

Montelukast­
Fenobarbital inducerar den CYP 3A4-medierade metabolismen av montelukast och resulterar i en minskning av AUC med 40%.

Nelfinavir­
Enligt tillverkaren kan fenobarbital, fenytoin och karbamazepin inducera metabolismen av nelfinavir med minskade plasmakoncentrationer som följd.

Nimodipin­
Hos patienter behandlade med antiepileptika (bland annat fenobarbital) sänks AUC för nimodipin 7-faldigt efter en oral dos på 60 mg. Orsaken till detta är sannolikt inducerad metabolism. Dosökning kan därför vara nödvändig för att uppnå klinisk effekt.

Opioider­
Morfinets och morfinderivatens (t ex oxykodon och hydromorfon) andningsdeprimerande effekt förstärks av barbiturater. Kombinationen bör därför undvikas.

Oxkarbazepin­
Oxkarbazepin ökar plasmakoncentrationen av fenobarbital med ca 15%. Orsaken till det är sannolikt att oxkarbazepin hämmar CYP 2C19. Fenobarbital inducerar metabolismen av oxkarbazepin och leder till att plasmakoncentrationen (gäller den aktiva metaboliten) minskar med ca 30%. Plasmakoncentrationerna bör följas vid samtidig behandling med dessa två läkemedel.

Paracetamol
­Antiepileptika med enzyminducerande egenskaper (fenobarbital, fenytoin och karbamazepin) minskar biotillgängligheten av paracetamol genom att öka dess konjugering med glukuronsyra.

Pyridoxin
Höga doser av pyridoxin kan reducera plasmakoncentrationerna av fenobarbital.

Teofyllin­
Fenobarbital (samt pentobarbital) ökar teofyllins metabola clearance med sänkta plasmahalter till följd.

Ticagrelor 
Ticagrelor metaboliseras huvudsakligen av CYP3A4. Eftersom fenobarbital inducerar CYP3A4 kan samtidig användning med fenobarbital och ticagrelor minska plasmakoncentrationen och därmed effekten av ticagrelor. Kombinationen bör undvikas.

Vitamin D
­Barbiturater kan öka metabolismen av vitamin D.

Kalcium
­Barbiturater kan påverka metabolismen av kalcium.

Warfarin
­Barbiturater inducerar warfarins metabolism och reducerar därigenom dess effekt.

Behandling med fenobarbital kan försämra reaktionsförmågan. Detta bör beaktas då skärpt uppmärksamhet krävs t.ex. vid bilkörning och handhavande av maskiner.

Biverkningar som kan förekomma visas nedan enligt MedDRA-klassificering av organsystem. De flesta biverkningarna är dosberoende.

Rapportering av misstänkta biverkningar
Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
www.lakemedelsverket.se

Symptom­
Initialt eventuellt excitationsstadium med förvirring, delirium och hallucinationer. Fortskridande CNS-hämning med reflexbortfall och tilltagande medvetslöshet ned till djup koma. Andningsdepression, andningsstillestånd. Lungödem. Vasodilatation, hypovolemi och myokarddepression ger blodtrycksfall, eventuellt chock, oliguri, anuri. Lätt miotiska pupiller som reagerar för ljus, i svåra fall ljusstela pupiller. Hypotermi. Bullöst exantem. Svår förgiftning vid blodkoncentration över 500 mikromol/l fenobarbital. Ger tillvänjning med toleransökning (hög barbiturathalt i blodet!) och abstinenssymtom.

Behandling­
Om befogat vid oralt intag, kol (upprepade doser), eventuellt laxantia. Övervakning av respiration, cirkulation och diures. Intubation och kontrollerad andning vid behov, korrektion av syra-bas-balansrubbningar. Adekvat vätskesubstitution, eventuellt under kontroll av CVP. Vid uttalat blodtrycksfall och chock riklig vätsketillförsel för volymexpansion samt eventuellt dopamininfusion, initialt 5 mikrogram/kg/minut och höjning av dosen tills effekt (vid doser över 10 mikrogram/kg/minut risk för arytmier), alternativt noradrenalininfusion, observera att höga doser noradrenalin kan krävas (upp till 100 mg/dygn). Forcerad alkalisk diures. Urinproduktionen styres med upprepade doser furosemid eller mannitol så att dygnstillförseln av vätska ligger 500-1000 ml över urinmängden, (effektiv forcerad diures innebär 8-12 l urin/dygn). Observera att dopamin även har en gynnsam effekt avseende diuresen. Vid njursvikt furosemid i stigande doser, eventuellt dialys. Vid svår förgiftning hemoperfusion alternativt hemodialys.

Toxicitet­
180 mg till 3-åring gav måttlig intoxikation, 270 mg till 3-åring gav måttlig till allvarlig intoxikation och 2 g till vuxen gav lindrig till måttlig intoxikation. Toxisk dos för vuxna är ca 1 g och letal dos 5-10 g. Fenobarbital som är ett långverkande barbiturat kan ge ett långsammare insjuknande och initialt en mindre dramatisk förgiftningsbild än vad som ses för kort- och medel-långverkande barbiturater. Durationen av djup koma kan dock vara mycket lång. Alkohol potentierar den toxiska effekten. Barbiturater och morfin (och derivat) förstärker varandras andningsdeprimerande effekt.

Farmakoterapeutisk grupp: Nervsystemet, antiepileptika

ATC-kod: N03AA02

Fenobarbital är ett barbitursyraderivat med antikonvulsiva egenskaper och lång duration. Fenobarbital begränsar spridningen av utlösta krampanfall och höjer retningströskeln. Barbiturater sänker aktiviteten i sensoriska barken, sänker den motoriska aktiviteten, ändrar cerebala funktionen och orsakar dåsighet och sedation.

Det är stora interindividuella variationer i fenobarbitals farmakokinetik.

Absorption ­
­ Efter oral administrering absolberas 70 - 90% från magtarmkanalen hos vuxna och maximal plasmakoncentration uppnås efter 1-6h.

Distribution ­
­ Plasmaproteinbindningen hos vuxna är 35 – 60 %. För nyfödda barn är den lägre. Fenobarbital passerar över till placentan och distribueras även till bröstmjölken. Distributionsvolymerna för fenobarbital är 0,8 – 1 L/kg för nyfödda barn, 0,7 – 0,8 L/kg för spädbarn och 0,6 – 0,7 L/kg för barn.

Metabolism   ­
­Fenobarbital metaboliseras huvudsakligen i levern och bildar den aktiva metaboliten p-hydroxyfenobarbital. CYP2C9, CYP2C19 och CYP2E1 är medverkar i metabolismen. Fenobarbital inducerar CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9 och CYP3A4.

Elimination   ­
­ 20 – 50 % av fenobarbital utsöndras oförändrat i urinen hos vuxna. Resten utsöndras i urinen som p-hydroxyfenobarbital och dess glukuronid- och sulfatkonjugat. Vid alkalisering av urinen och/eller ökad urinflödeshastighet ökar utsöndringshastigheten av den oförändrade fenobarbital. Hos patienter med oliguri och uremi ackumuleras den ometaboliserade fenobarbitalen. Aktivt kol som intas oralt har visat sig förbättra dess elimination. Halveringstiden för vuxna är 53 – 140 h. För nyfödda är halveringstiden 45 – 500 h, för spädbarn 20 – 133 h och för barn 37 – 73 h. Njurinsufficiens kan orsaka förlängd eliminationstid.

-

Natriumklorid
Glycin
Natriumhydroxid (för pH-justering)
Renat vatten

Innehåller inte konserveringsmedel

Ej relevant.

1 år.
7 dagar i bruten förpackning.

Förvaras i kylskåp (2 °C - 8 °C).

Droplessflaska, glas. 50 ml.

Inga särskilda anvisningar.