Epidural behandling av förlossningssmärta.

Bupivakain-sufentanil APL 1 mg/ml + 0,5 mikrog/ml injektionsvätska ska endast administreras av läkare med erfarenhet av regionalanestesi eller under dennes övervakning.
Individuell dosering baserad på patientens ålder, vikt, fysiska kondition och hälsotillstånd samt övrig användning av läkemedel. Till äldre och till patienter med nedsatt allmäntillstånd liksom vid nedsatt lever- eller njurfunktion, hjärtblock och hypotyreodism ges lägre begynnelsedos. Patientens behov får sedan avgöra den individuella dosjusteringen. Innan administrering av läkemedlet ska man förvissa sig om att nålen eller katetern är korrekt införd i det epidurala rummet.

Laddningsdos: 5-7 ml

Kontinuerlig epidural infusion: Vanligtvis 5 ml/ timme ca 10 minuter efter laddningsdos. Däremellan bolusdoser vid behov på 4 ml. Maximalt 1 bolusdos/timme.

Monitorering:
Blodtryck, puls, andningsfrekvens, sederingsgrad, smärtskattning, motorik i benen, insticksställe, blåstömning och tarmfunktion.
Andningsdepression kan förekomma, varför kontinuerlig övervakning och beredskap för andningsunderstöd och antidotbehandling krävs. Vid slöhet eller andningsdepression (andningsfrekvens < 10 per minut) avstängs epiduralinfusionen.

Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1 eller mot lokalanestetika av amidtyp och andra opioider.

Epidural behandling ska inte ges vid följande tillstånd: Gravt derangerad koagulation, koagulationsrubbning eller samtidig behandling med antikoagulantia, högt intrakraniellt tryck, hudinfektion kring insticksstället, neurologiska bortfallssymptom av perifer genes, komplikationer vid tidigare epidural- eller spinalanestesi samt avböjande patient.

Bupivakain
Bupivakain ska inte användas vid epiduralanestesi till patienter med uttalad hypotension såsom vid kardiogen och hypovolemisk chock.

Sufentanil
Intravenös användning under förlossningsarbete eller före avnavling under kejsarsnitt är kontraindicerat på grund av risken för andningsdepression hos det nyfödda barnet. Detta i kontrast till epidural användning under förlossningsarbete, under vilken sufentanil i doser upp till 30 mikrog inte har visats påverka tillståndet hos modern eller det nyfödda barnet (se avsnitt 4.6 Graviditet och Amning) .

Sekretstagnation, andningsdepression.

Samtidig medicinering med MAO-hämmare eller nyligen (inom två veckor) avslutad behandling med MAO-hämmare.

Bupivakain-sufentanil APL 1 mg/ml + 0,5 mikrog/ml injektionsvätskafår endast ges om tillfredsställande övervakning sker och utvecklingen av patientens tillstånd och smärta följs. Regionalanestetiska ingrepp ska alltid utföras i närhet till återupplivningsutrustning. Inför stora blockader, såsom epiduralanestesi, ska en intravenös kanyl sättas innan det lokalanestetiska läkemedlet injiceras.

Epiduralanestesi kan vara förknippad med allvarliga komplikationer enligt följande:

• Kardiovaskulär depression, speciellt vid samtidig hypovolemi. Försiktighet ska därför iakttas hos patienter med nedsatt kardiovaskulär funktion.

• Epiduralt hematom är en sällsynt men allvarlig komplikation som kräver omedelbar handläggning. Det innebär en blödning som trycker på ryggmärg och spinalnerver vilket ger en tilltagande muskulär svaghet kombinerad med ryggsmärta. Övervakning efter punktion i spinalkanalen för tidig upptäckt av symtom och insättande av behandling.

• Epidural abscess eller meningit, liknande symtom som vid epiduralt hematom men inträffar ofta lång tid efter inläggningen. Undvik att katetern sitter längre än nödvändigt. Vid oklar feber, smärta och/eller infektionstecken från ryggen eller neurologiska symtom finns anledning att misstänka abcess i epiduralrummet. 　
  

Försiktighet ska iakttas inför beslutet att anlägga epiduralanestesi vid ryggtumör, spinal stenos eller färskt trauma i ryggen, eller annan relevant neurologisk sjukdom, sepsis, patienter med sömnapné i anamnesen, patienter med medvetandepåverkan samt tatuering på stickstället.

Epiduralbehandling med bupivakain/sufentanil kan bidra till urinretention på grund av att blåstömningsreflexen är påverkad. Viktigt att kontrollera att patienten tömmer urinblåsan efteråt.

Bupivakain
Bupivakain kan orsaka akuta centralnervösa och kardiovaskulära toxiska effekter vid användning som leder till höga koncentrationer i blodet. Detta gäller speciellt efter oavsiktlig intravaskulär administrering eller administrering i rikt vaskulariserade områden. Hjärtstillestånd eller dödsfall har inträffat vid användande av bupivakain vid epiduralanestesi eller perifer nervblockad. I vissa fall har återupplivning varit svår eller omöjlig trots adekvat behandling.

Patienter som behandlas med antiarytmika klass III (t.ex. amiodaron) bör stå under noggrann övervakning. EKG-monitorering bör övervägas eftersom hjärteffekterna av bupivakain och klass III antiarytmika kan vara additiva.

Epiduralanestasi kan leda till hypotension och bradykardi, i synnerhet vid samtidig hypovolemi. Risken för sådana effekter kan reduceras t.ex. genom intravenös tillförsel av kristalloid vätska och/eller injektion av vasopressor. Hypotoni ska behandlas omedelbart intravenöst med ett sympatomimetikum t.ex. efedrin 5-10 mg, som upprepas vid behov. Bradykardi behandlas med atropin 0,5 mg/ml, 1 ml i.v.

Försiktighet bör iakttas hos patienter med AV-block II eller III eftersom lokalanestetika kan sänka myokardiets överledningsförmåga.

Även äldre samt patienter med allvarlig leversjukdom, kraftigt sänkt njurfunktion, patienter i sent skede av graviditeten eller med generellt nedsatt allmäntillstånd kräver speciell uppmärksamhet.　

Pediatrisk population
Säkerhet och effekt för bupivakain för barn under 1 år har inte fastställts. Endast begränsad mängd data finns tillgänglig.
Vid epiduralanestesi bör barn ges stegvis ökande doser i proportion till deras ålder och vikt, eftersom i synnerhet epiduralanestesi i torakal nivå kan resultera i svår hypotoni och nedsatt andningsfunktion.Kontinuerlig infusion av bupivakain hos barn kan leda till höga plasmakoncentrationer vilket kan ha negativa kardiovaskulära effekter.

Sufentanil
Den allvarligaste risken vid användning av potenta opioider är andningsdepression. Andningsdepression är dosrelaterade och kan hävas med naloxon. Eftersom den andningsdepressiva effekten kan vara långvarig krävs i enstaka fall upprepad dosering av naloxon.

Med epidural administrerat sufentanil bör patienten övervakas noga under och efter behandling då tidig andningsdepression kan uppstå. Förekomsten av andningsdepression ökar med ökad dos. CNS-påverkande läkemedel kan förvärra andningsdepressionen. Andningsdepression kan hävas med naloxon 0,4 mg/ml injektion, 0,1 mg -0,2 mg intravenöst och upprepas vid behov.

Andningsdepression kommer inte utan att patienten är sederad. Sedering skall dokumenteras regelbundet. Andningsfrekvens skall också dokumenteras men kan vara normal vid andningsdepression. Även syrgassaturationen kan vara normal trots andningsdepression om extra syrgas tillförs.

Epidural tillförsel av sufentanil kan orsaka klåda som kan behandlas med klemastin 2 mg intavenöst och ges långsamt. Mycket besvärande klåda kan behandlas med naloxon intravenöst.

Opioider kan orsaka hypotoni, speciellt hos hypovolemiska patienter. Lämpliga åtgärder bör vidtas för att upprätthålla ett stabilt blodtryck. Hypotoni kan hävas med syrgas och vätska vid behov, t ex Ringer-Acetat 500 ml intravenöst. Vid samtidig bradykardi (Hjärtfrekvens < 50 slag/min) ska efedrin 5 mg iv ges.

Dosen bör reduceras till äldre och patienter med nedsatt allmäntillstånd. Särskild försiktighet ska även iakttas till patienter med något av följande tillstånd: vid skallskador samt vid orostillstånd under alkohol- eller sömnmedelspåverkan, nedsatt lungfunktion, bronkialastma, minskad respiratorisk reserv, okontrollerad hypotyreoidism, alkoholism och nedsatt njur- eller leverfunktion. Sådana patienter kräver också förlängd postoperativ övervakning. Snabba bolusinjektioner av opioider bör undvikas till patienter med nedsatt cerebal cirkulation.　

Pediatrisk population
Säkerhet och effekt av epiduralt Sufenta hos barn under 1 år har ännu inte fastställts.　

Hjälpämnen med känd effekt
Bupivakain-Sufentanil APL 1 mg/ml + 0,5 mikrog/ml injektionsvätska innehåller 0,15 mmol per ml lösning (8,8 mg/ml), d.v.s. är näst intill "natriumfritt".

Bupivakain
­Bupivakain ska användas med försiktighet tillsammans med andra lokalanestetika eller klass IB antiarytmika, då de systemtoxiska effekterna är additiva. Specifika interaktionsstudier med bupivakain och antiarytmika klass III (t.ex. amiodaron) har inte utförts men försiktighet rekommenderas.

Sufentanil ­
Centrala nervsystemet (CNS) depressiva
­Läkemedel såsom barbiturater, benzodiazepiner, neuroleptika, narkosmedel och andra icke-selektiva CNS-hämmande medel (t.ex. alkohol) kan förstärka den andningsdeprimerande effekten av opioider. När patienter har fått sådana CNS-hämmande läkemedel, kommer dosen av Sufentanil som krävs att vara mindre än vanligt. Samtidig användning av Sufentanil hos patienter som spontanandas kan öka risken för andningsdepression, djup sedering, koma och dödsfall.­
­
Sufentanils påverkan på andra läkemedel
­Efter administrering av sufentanil ska dosen av andra CNS dämpande läkemedel sänkas. Detta är särskilt viktigt efter operation eftersom djup analgesi åtföljs av uttalad andningsdepression vilken kan kvarstå eller återkomma under den postoperativa perioden. Administrering av CNS-depressiva som t.ex. bensodiazepiner eller närbesläktade läkemedel under denna period kan orsaka en oproportionerligt förhöjd risk för andningsdepression.
­
­Cytokrom P450 3A4 (CYP3A4)-hämmare
­Sufentanil metaboliseras huvudsakligen via cytokrom P450 3A4 enzymet. Däremot har ingen in vivo hämning av erytromycin (en känd cytokrom P450 3A4 enzymhämmare) observerats. Trots att kliniska data saknas, tyder in vitro data på att andra potenta hämmare av detta enzym (t ex ketokonazol, itrakonazol, ritonavir) kan hämma metabolismen av sufentanil. Detta kan innebära ökad risk för förlängd eller fördröjd andningsdepression. Samtidig behandling med ovan nämnda läkemedel kräver särskild observation av patienterna; i synnerhet kan det vara nödvändigt att sänka dosen av sufentanil.
­
­Monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare) och Serotonerga läkemedel
­Samtidig administrering av sufentanil med serotonerga medel såsom selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) eller monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare) kan öka risken för serotonergt syndrom, ett potentiellt livshotande tillstånd. Monoaminoxidashämmare får inte tas 2 veckor före eller under behandlingen med sufentanil.

Bupivakain-sufentanil APL 1 mg/ml + 0,5 mikrog/ml injektionsvätska har påtaglig effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.
Patienten bör informeras om att prestationsförmågan kan vara nedsatt en tid efter administrering av Bupivakain-sufentanil APL vad gäller uppgifter som kräver noggrannhet, t ex att köra bil och använda maskiner.

Biverkningar som kan förekomma visas nedan enligt MedDRA-klassificering av organsystem. De flesta biverkningarna är dosberoende.
Information om biverkningsprofilen för kombinationen Bupivakain-sufentanil APL 1 mg/ml + 0,5 mikrog/ml injektionsvätska är begränsad. Nedan presenteras biverkningsfrekvenser för monoterapi av bupivakain och sufentanil.

Bupivakain ­
­ Biverkningar som orsakas av själva läkemedlet kan vara svåra att skilja från de fysiologiska effekterna av nervblockaden (t.ex. blodtryckssänkning, bradykardi), fall direkt orsakade av nålsticket (t.ex. nervskada) eller indirekt orsakade av nålsticket (t.ex epiduralabscess). Neurologisk skada är en sällsynt men välkänd följdbiverkan till regional anestesi, särskild vid epidural- och spinalanestesi.

Sufentanil

Rapportering av misstänkta biverkningar
Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
www.lakemedelsverket.se

Bupivakain ­
Symtom ­
Ak ut systemisk toxicitet:
­Systemtoxiska reaktioner innefattar det centrala nervsystemet och det kardiovaskulära systemet. Sådana reaktioner orsakas av en hög koncentration av lokalanestetika i blodet, vilket kan uppkomma på grund av ofrivillig intravaskulär injektion, överdosering eller ovanligt snabb absorption från rikt vaskulariserade vävnader (se även Varningar och försiktighet).
CNS-symtom är liknande för alla lokalanestetika av amidtyp, medan symtom från hjärtat skiljer sig mer åt mellan olika läkemedel, både kvantitativt och kvalitativt.
­
Ofrivilliga intravaskulära injektioner av lokalanestetika kan orsaka omedelbara systemtoxiska reaktioner (inom sekunder till ett par minuter). Tecken på systemtoxicitet vid överdosering inträffar senare (15-60 min efter injektion) beroende på en långsammare ökning av koncentrationen av lokalanestetika i blodet.

CNS-toxicitet uppträder gradvis med symtom och reaktioner av stigande allvarlighetsgrad. De första symtomen är vanligtvis berusningskänsla, cirkumoral parestesi, domningar i tungan, hyperakusi, tinnitus och synstörningar. Svårighet att artikulera, muskelryckningar eller tremor är allvarligare och föregår generaliserade kramper. Dessa tecken ska inte tolkas som ett neurotiskt beteende. Medvetslöshet och grand mal kramper kan följa på detta och kvarstå från några sekunder till flera minuter. Syrebrist och hyperkapni uppstår snabbt under kramperna beroende på en ökad muskelaktivitet och otillräcklig ventilation. I allvarliga fall kan andningsstillestånd inträffa. Acidos förstärker de toxiska effekterna av lokalanestetika.

Återhämtningen är beroende av lokalanestetikans metabolism och distribution bort från centrala nervsystemet. Detta går snabbt såvida inte mycket stora mängder läkemedel injicerats.

Kardiovaskulära effekter innebär i allmänhet en allvarligare situation och föregås vanligen av tecken på CNS-toxicitet, som dock kan maskeras av generell anestesi eller stark sedering med läkemedel som bensodiazepiner eller barbiturater.
Blodtrycksfall, bradykardi, arytmi och även hjärtstillestånd kan inträffa som en följd av höga systemiska koncentrationer av lokalanestetika. Kardiovaskulära toxiska effekter är ofta relaterade till depression av hjärtats och myokardiets ledningssystem vilket leder till minskad minutvolym, hypotension, AV-block, bradykardi och ibland ventrikelarytmier inklusive ventrikeltakykardi, ventrikelflimmer och hjärtstillestånd. Ofta föregås dessa tillstånd av tecken på allvarlig CNS-toxicitet, t ex i form av konvulsioner, men i sällsynta fall har hjärtstillestånd inträffat utan prodromala CNS-effekter. Efter en mycket snabb intravenös bolusinjektion kan en så hög blodkoncentration av bupivakain uppnås i koronarkärlen att cirkulationspåverkan uppträder enbart eller före effekter på CNS. Med denna mekanism kan då myokarddepression uppträda till och med som ett första symptom på intoxikation.
­
Då barn ofta får större blockader först efter en narkos inletts krävs extra uppmärksamhet på tidiga förgiftningstecken i denna grupp.

Behandling­
Vid total spinalblockad ska adekvat ventilation säkras (fria luftvägar, syrgas, vid behov intubation och kontrollerad andning). Vid blodtrycksfall/bradykardi ges en vasopressor helst med inotrop effekt.
­
Om tecken på akut systemisk toxicitet uppträder ska administreringen av lokalanestetika omedelbart avbrytas. CNS-symtom (kramper, CNS-depression) ska omedelbart behandlas med optimal syretillförsel/ventilationsstöd och administration av antikonvulsiva läkemedel t.ex. diazepam.
­
Om cirkulationssvikt uppstår (hypotension, bradykardi) bör lämplig behandling med intravenösa vätskor, vasopressor, inotropa ämnen och/eller lipidemulsioner övervägas. Hypotension kan t.ex. behandlas med efedrin 5-10 mg, som upprepas vid behov. Bradykardi behandlas med atropin 0,5 mg/ml, 1 ml i.v. Barn ska ges doser i proportion till sin ålder och kroppsvikt vid behandling av systemisk toxicitet.
­
Om cirkulationsstillestånd uppstår ska hjärt-och lungräddning genast påbörjas. Optimal syretillförsel, ventilation och cirkulationsstöd samt behandling av acidos är av avgörande betydelse. Vid cirkulationsstillestånd kan förlängda återupplivningsåtgärder vara befogade.

Sufentanil
Symtom­
­Överdosering av sufentanil manifesterar sig som en förstärkning av de farmakologiska effekterna. Huvudrisker är andningsdepression, apné, sänkt medvetandegrad och cirkulationspåverkan med bradykardi och blodtrycksfall. Muskelrigiditet, myoklonier, illamående och kräkningar samt oro, excitation kan förkomma.

Behandling ­
­I närvaro av hypoventilation eller apné, skall syrgas administreras och andningen bör assisteras eller kontrolleras vid behov. En särskild narkotisk antagonist bör användas vid behov för att häva andningsdepression t.ex. Naloxon 0,1 mg- 0,2 mg intravenöst, som upprepas vid behov.
­
Om andningsdepression är förknippad med muskelrigiditet kan ett intravenöst neuromuskulärt blockerande medel komma att krävas för att underlätta assisterad eller kontrollerad andning.
­
Patienten bör observeras noggrant, kroppsvärme och adekvat vätskeintag skall upprätthållas. Om mycket lågt blodtryck föreligger eller om det kvarstår, bör risken för hypovolemi övervägas och i förekommande fall kontrolleras med lämplig parenteral vätsketillförsel.
­
Symptomatisk behandling i övrig.

Farmakoterapeutisk grupp: Opioidanestetika

ATC-kod: N01AH

Bupivakain ­
Bupivakain är ett långverkande lokalanestetikum av amidtyp. Bupivakain blockerar impulsledningen i nervfibrerna reversibelt genom att hämma transporten av natriumjoner genom nervmembranet. Liknande effekter kan även ses på excitatoriska membran i hjärna och hjärtmuskel.

Den mest framträdande egenskapen hos bupivakain är den långa durationen och har i högre doser en motorik­blockerande effekt. Bupivakain lämpar sig väl för kontinuerlig epiduralblockad. Lägre koncentrationer ger mindre effekt på motor-nervfibrer samt kortare duration och kan vara lämpligt vid längre smärtlindring, t ex vid förlossning eller postoperativt.
­
­Sufentanil­
Sufentanil är ett potent opioidanalgetikum för epiduralt bruk. Sufentanil är kemiskt besläktat med fentanyl. I farmakodynamiskt avseende påminner sufentanil om morfin, men är ca 100 gånger mer potent, har ett snabbare anslag och kortare duration. På grund av hög fettlöslighet penetrerar sufentanil snabbt blod-hjärnbarriären.

Sufentanil har ingen histaminfrisättande effekt.­

Bupivakain-sufentanil APL 1 mg/ml + 0,5 mikrog/ml injektionsvätska är en effektiv epiduralbehandling. De låga koncentrationerna av bupivakain och sufentanil är var för sig oftast inte tillräckliga för att ge en god postoperativ analgesi. I kombination förstärker de varandra och ger tillräcklig effekt med minimala biverkningar som följd.

Bupivakain ­
Absorption
­Bupivakain absorberas fullständigt från epiduralrummet. Absorptionen är bifasisk med halveringstider på 7 min respektive 6 tim efter epidural administrering.

Distribution:
Bupivakains distributionsvolym vid steady state är 73 liter, hepatiskt extraktionsgrad 0,40 och totalt plasmaclearance är 0.58 L/min. Proteinbindningsgraden i plasma är 96 % och sker i huvudsak till alfa-1-glykoprotein. Efter en större operation kan halten av detta protein vara förhöjd och ge en högre total plasmakoncentration av bupivakain. Den obundna koncentrationen av bupivakain förblir dock densamma. Detta förklarar varför plasmakoncentrationer över toxisk nivå kan tolereras väl.
Farmakokinetiken av bupivakain kan påverkas av patientens ålder samt av nedsatt lever- eller njurfunktion.
­
Bupivakain passerar placentan och den obundna koncentrationen bupivakain är ungefär densamma hos mamman och fostret. Totala plasmakoncentrationen blir dock lägre hos fostret som har en lägre proteinbindningsgrad.
Bupivakain utsöndras i små mängder i modersmjölk.­
­
Metabolism
­Bupivakain metaboliseras nästan helt i levern, framför allt genom aromatisk hydroxylering till 4-hydroxi-bupivakain och N-dealkylering till pipekolylxylidin, vilka båda medieras av cytokrom P450 3A4. Clearance är därmed beroende av det hepatiska blodflödet och aktiviteten hos metaboliserande enzym.
­­
­Elimination
­Eliminationshalveringstiden i plasma är 2.7 timmar efter intravenös administrering. Halveringstiden är längre efter epidural administrering vilket beror på att elimination av bupivakain styrs av den långsamma absorptionen från epiduralrummet. Bupivakain utsöndras till största delen som metaboliter i urinen (5-6 % som oförändrad substans).
Halveringstiden vid elimination hos nyfödda är upp till 8 timmar. Hos barn över 3 månader motsvarar halveringstiden den hos vuxna.
­­
­Farmakokinetiken hos barn liknar den hos vuxna.

Sufentanil
­Absorption­
Vid epidural användning nås maximal plasmakoncentration inom 10 minuter och verkningstid ca 1-2 timmar.
­
­Distribution
­Den centrala distributionsvolymen är ca 14,2 l och distributionsvolym vid steady state 344 l.

Ca 92,5 % av sufentanil är bundet i plasmaproteiner, huvudsakligen till albumin, α-, α1-, β- och y-globulin och α1 glykoproteinsyra. Plasmaproteinbindning hos nyfödda barn är lägre jämfört med vuxna och ökar med åldern.

Sufentanil passerar placenta och passerar över i bröstmjölk.
­
­Metabolism
­Sufentanil metaboliseras huvudsakligen i levern och tunntarmen via N-dealkylering och O-demetylering. Sufentanil metaboliseras främst via cytokrom P450 3A4.­
­
Elimination­
­Efter epidural administrering är den beräknade terminala halveringstiden i CSF cirka 165 minuter och i plasma cirka 355 minuter. De inaktiva metaboliterna utsöndras via urin och faeces. Cirka 80 % av given dos utsöndras som metabolit inom 24 timmar. Endast 2 % av dosen utsöndras i oförändrad form. Eliminationen påverkas inte av nedsatt njurfunktion.
­
­Nedsatt leverfunktion ­
­Distributionsvolymen är något ökad och det totala clearance något minskat hos patienter med cirros jämfört med kontroller. Detta leder till en signifikant förlängning av halveringstiden med ca 30 %.

Det finns inga prekliniska data av relevans för säkerhetsbedömningen utöver vad som redan beaktas i produktresumén

Natriumklorid 8,8 mg
Saltsyra/natriumhydroxid (till pH-justering)
Vatten för injektionsvätskor

Innehåller inte konserveringsmedel eller stabiliseringsmedel.

pH 4,0 – 5,0

Alkalinisering kan medföra utfällning eftersom bupivakain är svårlöslig vid pH över 6,5.

2 år

Förvaras vid högst 25 ºC.
Förvaras i originalförpackningen eller på annat sätt i skydd för ljus, ljuskänsligt.

Injektionsflaska med gummipropp av klorbutylgummi och aluminiumkapsyl, 50 ml.

Inga särskilda anvisningar.