Epidural behandling av förlossningssmärta.

Bupivakain-sufentanil APL ska endast användas av läkare med erfarenhet av regionalanestesi eller under dennes övervakning.

Individuell dosering. Dosens storlek är beroende av patientens ålder, vikt, fysiska kondition och hälsotillstånd samt övrig användning av läkemedel. Nedanstående doser är riktlinjer och doseringen ska anpassas efter blockadens utbredning och patientens allmäntillstånd. Till patienter med nedsatt allmäntillstånd liksom vid nedsatt lever- eller njurfunktion och hypotyreodism ges lägre begynnelsedos. Patientens behov får sedan avgöra den individuella dosjusteringen. Lägsta möjliga dos för adekvat anestesi ska eftersträvas. Innan administrering av läkemedlet ska man förvissa sig om att nålen eller katetern är korrekt införd i det epidurala rummet.

Vuxna:
Epidural initialdos
6-10 ml färdig blandning.

Som kontinuerlig epidural infusion
5-10 ml/timme.

Patientkontrollerad epidural administrering (PCEA)
Utan bakgrundsinfusion: 4-5 ml patientstyrda doser med spärrtid 15-20 min.
Med bakgrundsinfusion 4-6 ml/timme: 5 ml patientstyrda doser med spärrtid 30 minuter. Maximalt 2 doser/timme.

Eventuellt reduceras infusionshastigheten eller stängs infusionen av vid utebliven krystreflex.

Monitorering
Blodtryck, andningsfrekvens, sederingsgrad, smärtskattning, illamående, klåda, blåstömning, motorik.

Behandlingskontroll
Andningsdepression kan förekomma, varför kontinuerlig övervakning och beredskap för andningsunderstöd och antidotbehandling krävs. Andningsdepression kan hävas med naloxon. Den andningsdepressiva effekten kan vara långvarig därför krävs i enstaka fall upprepad dosering av naloxon.

Överkänslighet mot de aktiva substanserna, lokalanestetika av amidtyp, andra opioider eller mot något hjälpämne. Bupivakain-sufentanil APL ska inte ges vid följande tillstånd: svåra blödningar eller chock, sepsis, infektion vid injektionsstället, störningar i hemostasen som trombocytopeni och koagulationsstörning eller samtidig antikoagulantiabehandling, samtidig medicinering eller annat mediciniskt tillstånd som kan kontraindicera epidural administrering.

Bupivakain
Bupivakain ska inte användas vid epiduralanestesi till patienter med uttalad hypotension såsom vid kardiogen och hypovolemisk chock.

Sufentanil
Intravenös användning under förlossningsarbete eller före avnavling under kejsarsnitt är kontraindicerat på grund av risken för andningsdepression hos det nyfödda barnet. Detta i kontrast till epidural användning under förlossningsarbete, under vilken sufentanil i doser upp till 30 mikrog inte har visats påverka tillståndet hos modern eller det nyfödda barnet (se avsnitt 4.6 Graviditet och Amning)

Sekretstagnation, andningsdepression. Samtidig medicinering med MAO-hämmare eller nyligen (inom två veckor) avslutad behandling med MAO-hämmare.

Bupivakain-sufentanil får endast ges om tillfredsställande övervakning sker och utvecklingen av patientens tillstånd och smärta följs. Regional- eller lokalanestetiska ingrepp, förutom de av med trivial karaktär, ska alltid utföras i närhet till återupplivningsutrustning. Inför stora blockader bör en intravenös kanyl sättas innan det lokalanestetiska läkemedlet injiceras.

Bupivakain
Bupivakain kan orsaka akuta centralnervösa och kardiovaskulära toxiska effekter vid användning som leder till höga koncentrationer i blodet. Detta gäller speciellt efter oavsiktlig intravaskulär administrering eller administrering i rikt vaskulariserade områden. Epiduralanestesi kan orsaka kardiovaskulär depression, speciellt vid samtidig hypovolemi. Försiktighet ska därför iakttas hos patienter med nedsatt kardiovaskulär funktion.

Försiktighet bör iakttas hos patienter med AV-block II eller III eftersom lokalanestetika kan sänka myokardiets överledningsförmåga. Även äldre samt patienter med allvarlig leversjukdom, kraftigt sänkt njurfunktion, patienter i sent skede av graviditeten eller med generellt nedsatt allmäntillstånd kräver speciell uppmärksamhet.

Patienter som behandlas med antiarytmika klass III (t.ex. amiodaron) bör stå under noggrann övervakning och EKG-monitorering övervägas eftersom hjärteffekterna av bupivakain och klass III antiarytmika kan vara additiva.

Epiduralanestesi kan leda till hypotension och bradykardi. Risken för sådana effekter kan reduceras tex genom injektion av vasopressor. Hypotension ska behandlas omedelbart intravenöst med en sympatomimerika, som upprepas vid behov.

Sufentanil
Den allvarligaste risken vid användning av potenta opioider är andningsdepression. Andningsdepression och urinretention är dosrelaterade och kan hävas med naloxon. Eftersom den andningsdepressiva effekten kan vara långvarig krävs i enstaka fall upprepad dosering av naloxon. Med epidural administrering bör försiktighet iakttas i närvaro av andningsdepression eller nedsatt lungfunktion och i närvaro av fosterpåverkan. Patienten bör övervakas noga under minst 1 timme efter varje dos då tidig andningsdepression kan uppstå.

Försiktighet ska iakttas vid tecken som kan tyda på hypoxi hos fostret

Dosen kan behöva reduceras vid bronkialastma, obstruktion i övre luftvägarna, skallskador, peritonealdialys, hypotension vid hypovolemi, hypothyroidism, nedsatt lever- och njurfunktion, inflammatoriska magsjukdomar, pankreatit, gallvägs- eller uretärspasm, alkoholism och vid behandling av försvagade patienter. Opioider kan orsaka lågt blodtryck, speciellt hos hypovolemiska patienter. Lämpliga åtgärder för att upprätthålla ett stabilt blodtryck bör vidtas. Snabba bolusinjektioner av opioider bör undvikas till patienter med nedsatt cerebal cirkulation.

Patienter med en kronisk opioidbehandling eller med tidigare opioidmissbruk kan behöva högre doser.
Försiktighet bör övervägas vid orostillstånd under alkohol- eller sömnmedelspåverkan.

Bupivakain

Bupivakain ska användas med försiktighet tillsammans med andra lokalanestetika eller klass IB antiarytmika, då de systemtoxiska effekterna är additiva

Sufentanil

Centrala nervsystemet (CNS) depressiva
Läkemedel såsom barbiturater, benzodiazepiner, neuroleptika, narkosmedel och andra icke-selektiva CNS-hämmande medel (t.ex. alkohol) kan förstärka den andningsdeprimerande effekten av opioider. När patienter har fått sådana CNS-hämmande läkemedel, kommer dosen av sufentanil som krävs att vara mindre än vanligt. Samtidig användning av sufentanil hos patienter som spontanandas kan öka risken för andningsdepression, djup sedering, koma och dödsfall.

Sufentanils påverkan på andra läkemedel
Efter administrering av sufentanil ska dosen av andra CNS dämpande läkemedel sänkas. Detta är särskilt viktigt efter operation eftersom djup analgesi åtföljs av uttalad andningsdepression vilken kan kvarstå eller återkomma under den postoperativa perioden. Administrering av CNS-depressiva som t.ex. bensodiazepiner under denna period kan orsaka en oproportionerligt förhöjd risk för andningsdepression.

Cytokrom P450 3A4 (CYP3A4)-hämmare
Sufentanil metaboliseras huvudsakligen via cytokrom P450 3A4 enzymet. Däremot har ingen in vivo hämning av erytromycin (en känd cytokrom P450 3A4 enzymhämmare) observerats. Trots att kliniska data saknas, tyder in vitro data på att andra potenta hämmare av detta enzym (t ex ketokonazol, itrakonazol, ritonavir) kan hämma metabolismen av sufentanil. Detta kan innebära ökad risk för förlängd eller fördröjd andningsdepression. Samtidig behandling med ovan nämnda läkemedel kräver särskild observation av patienterna; i synnerhet kan det vara nödvändigt att sänka dosen av sufentanil.

Monoaminoxidashämmare (MAO-hämmare)
Det rekommenderas vanligen att sätta ut MAO hämmare 2 veckor före kirurgiskt ingrepp eller anestesi.

Serotonerga läkemedel
Samtidig administrering av sufentanil med serotonerga medel såsom selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) eller MAO hämmare kan öka risken för serotonergt syndrom, ett potentiellt livshotande tillstånd.

Bupivakain-sufentanil APL kan påverka förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

Bupivakain
Beroende på dos och administrationssätt kan bupivakain ha en övergående effekt på rörelseförmåga och koordination.

Sufentanil
Vid behandling med sufentanil kan reaktionsförmågan nedsättas. Detta bör beaktas då skärpt uppmärksamhet krävs, t ex vid bilkörning

Biverkningar som kan förekomma visas nedan enligt MedDRA-klassificering av organsystem. De flesta biverkningarna är dosberoende.
Information om biverkningsprofilen för kombinationen Bupivakain-sufentanil APL 0,6 mg/ml + 0,5 mikrog/ml är begränsad. Nedan presenteras biverkningsfrekvenser för monoterapi av bupivakain respektive sufentanil.

Bupivakain:

Biverkningar som orsakas av själva läkemedlet kan vara svåra att skilja från de fysiologiska effekterna av nervblockaden (t ex blodtryckssänkning, bradykardi) samt biverkningar direkt orsakade av nålsticket (t ex nervskada) eller indirekt orsakade av nålsticket (t ex epiduralabscess). Neurologisk skada är en sällsynt men välkänd följdbiverkan till regional anestesi, särskild vid epidural- och spinalanestesi.

Sufentanil:  

Rapportering av misstänkta biverkningar
Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
www.lakemedelsverket.se

Symptom ­
Bupivakain
Systemtoxiska reaktioner innefattar det centrala nervsystemet och det kardiovaskulära systemet. Sådana reaktioner orsakas av höga koncentrationer lokalanestetika i blodet, vilket kan uppkomma på grund av oavsiktlig intravaskulär injektion, överdosering eller ovanligt snabb absorption från rikt vaskulariserade vävnader.

CNS-symptom är liknande för alla lokalanestetika av amidtyp, medan symptom från hjärtat skiljer sig mer åt mellan olika läkemedel, både kvantitativt och kvalitativt.

Oavsiktliga intravaskulära injektioner av lokalanestetika kan orsaka omedelbara systemtoxiska reaktioner (inom sekunder till ett par minuter). Tecken på systemtoxicitet vid överdosering inträffar senare (15-60 minuter efter injektion) beroende på en långsammare ökning av koncentrationen av lokalanestetika i blodet.

CNS-toxicitet uppträder gradvis med symptom och reaktioner av stigande allvarlighetsgrad. De första symptomen är vanligtvis berusningskänsla, cirkumoral parestesi, domningar i tungan, hyperakusi, tinnitus och synstörningar. Svårighet att artikulera, muskelryckningar eller tremor är allvarligare och föregår generaliserade kramper. Dessa tecken ska inte tolkas som ett neurotiskt beteende. Medvetslöshet och grand mal kramper kan följa på detta och kvarstå från några sekunder till flera minuter. Syrebrist och hyperkapni uppstår snabbt med efterföljande kramper beroende på en ökad muskelaktivitet och otillräcklig ventilation. I allvarliga fall kan andningsstillestånd inträffa. Acidos förstärker de toxiska effekterna av lokalanestetika.

Återhämtningen är beroende av lokalanestetikans metabolism och distribution bort från centrala nervsystemet. Detta går snabbt såvida inte mycket stora mängder läkemedel injicerats.

Kardiovaskulära effekter innebär i allmänhet en allvarligare situation och föregås vanligen av tecken på CNS-toxicitet, som dock kan maskeras av generell anestesi eller stark sedering med läkemedel som bensodiazepiner eller barbiturater. Blodtrycksfall, bradykardi, arytmi och även hjärtstillestånd kan inträffa som en följd av höga systemiska koncentrationer av lokalanestetika. Kardiovaskulära toxiska effekter är ofta relaterade till depression av hjärtats och myokardiets ledningssystem vilket leder till minskad minutvolym, hypotension, AV-block, bradykardi och ibland ventrikelarytmier inklusive ventrikeltakykardi, ventrikelflimmer och hjärtstillestånd. Ofta föregås dessa tillstånd av tecken på allvarlig CNS-toxicitet, t ex i form av konvulsioner, men i sällsynta fall har hjärtstillestånd inträffat utan prodromala CNS-effekter. Efter en mycket snabb intravenös bolusinjektion kan en så hög blodkoncentration av bupivakain uppnås i koronarkärlen att cirkulationspåverkan uppträder enbart eller före effekter på CNS. Med denna mekanism kan då myokarddepression uppträda till och med som ett första symptom på intoxikation.

Sufentanil
Överdosering av sufentanil manifesterar sig som en förstärkning av de farmakologiska effekterna. Huvudrisker är andningsdepression, apné, sänkt medvetandegrad och cirkulationspåverkan med bradykardi och blodtrycksfall. Muskelrigiditet, myoklonier, oro, excitation, illamående och kräkningar kan förkomma.

Behandling ­
Bupivakain
Vid total spinalblockad ska adekvat ventilation säkras (fria luftvägar, syrgas, vid behov intubation och kontrollerad andning). Vid blodtrycksfall/bradykardi ges en vasopressor helst med inotrop effekt.

Om tecken på akut systemisk toxicitet uppträder ska administreringen av lokalanestetika omedelbart avbrytas och CNS-symptom (kramper, CNS-depression) omedelbart behandlas med optimal syretillförsel/ventilationsstöd och administration av antikonvulsiva läkemedel. Om cirkulationssvikt uppstår (hypotension, bradykardi) bör lämplig behandling med intravenösa vätskor, vasopressor, inotropa ämnen och/eller lipidemulsioner övervägas.

Om cirkulationsstillestånd uppstår ska hjärt-och lungräddning genast påbörjas. Optimal syretillförsel, ventilation och cirkulationsstöd samt behandling av acidos är av avgörande betydelse. Vid cirkulationsstillestånd kan förlängda återupplivningsåtgärder vara befogade.

Sufentanil
I närvaro av hypoventilation eller apné, ska syrgas administreras och andningen bör assisteras eller kontrolleras vid behov. En särskild opioidantagonist, såsom naloxon, bör användas vid behov för att häva andningsdepression. Om andningsdepression är förknippad med muskelrigiditet kan ett intravenöst neuromuskulärt blockerande medel komma att krävas för att underlätta assisterad eller kontrollerad andning. Symptomatisk behandling i övrigt.

Patienten bör observeras noggrant, kroppsvärme och adekvat vätskeintag ska upprätthållas. Om mycket lågt blodtryck föreligger eller om det kvarstår, bör risken för hypovolemi övervägas och i förekommande fall kontrolleras med lämplig parenteral vätsketillförsel.

Farmakoterapeutisk grupp: Opioidanestetika

ATC-kod: N01AH

Bupivakain
Bupivakain är ett långverkande lokalanestetikum av amidtyp. Bupivakain blockerar impulsledningen i nervfibrerna reversibelt genom att hämma transporten av natriumjoner genom nervmembranet. Liknande effekter kan även ses på excitatoriska membran i hjärna och hjärtmuskel.

Den mest framträdande egenskapen hos bupivakain är den långa durationen. Bupivakain lämpar sig väl för kontinuerlig epiduralblockad. Lägre koncentrationer ger mindre effekt på motor-nervfibrer samt kortare duration och kan vara lämpligt vid längre smärtlindring, t ex vid förlossning eller postoperativt.

Sufentanil
Sufentanil är ett potent opioidanalgetikum för epiduralt bruk. Sufentanil är kemiskt besläktat med fentanyl. I farmakodynamiskt avseende påminner sufentanil om morfin, men är ca 100 gånger mer potent, har ett snabbare anslag och kortare duration. På grund av hög fettlöslighet penetrerar sufentanil snabbt blod-hjärnbarriären.

Den analgetiska effekten inträder efter 5-15 minuter (morfin 10-50 minuter) och kvarstår vanligtvis 4-6 timmar (morfin 10-26 timmar). Sufentanil har ingen histaminfrisättande effekt.

Bupivakain

Absorption
Bupivakain absorberas fullständigt och bifasiskt från epiduralrummet med en halveringstid på cirka 7 minuter respektive 6 timmar.

Distribution
Bupivakains distributionsvolym vid steady state är 73 liter, hepatiskt extraktionsgrad 0,40, totalt plasma clearance 0,58 l/min. Proteinbindningsgraden i plasma är 96% och sker i huvudsak till alfa-1-glykoprotein. Efter en större operation kan halten av detta protein vara förhöjd och ge en högre total plasmakoncentration av bupivakain. Den obundna koncentrationen av bupivakain förblir dock densamma. Detta förklarar varför plasmakoncentrationer över toxisk nivå kan tolereras väl.
Bupivakain passerar placentan och koncentrationen obundet bupivakain blir densamma hos mamman och fostret. Totala plasmakoncentrationen blir dock lägre hos fostret som har en lägre proteinbindningsgrad

Metabolism
Bupivakain metaboliseras nästan helt i levern, framför allt genom aromatisk hydroxylering till 4-hydroxi-bupivakain och N-dealkylering till pipekolylxylidin, vilka båda medieras av cytokrom P450 3A4. Clearance är därmed beroende av det hepatiska blodflödet och aktiviteten hos metaboliserande enzym.

Elimination
Halveringstiden är längre efter epidural administrering vilket beror på att elimination av bupivakain styrs av den långsamma absorptionen från epiduralrummet. Bupivakain utsöndras till största delen som metaboliter i urinen (5-6 % som oförändrad substans). Små mängder av bupivakain utsöndras i modersmjölk.

Sufentanil

Absorption
Vid epidural användning nås maximal plasmakoncentration inom 10 minuter.

Distribution
Den centrala distributionsvolymen är ca 14,2 L och distributionsvolym vid steady state 344 L. Plasmaprotein-bindningen är ca 90%. Sufentanil passerar placenta och passerar över i bröstmjölk.

Metabolism
Sufentanil metaboliseras huvudsakligen i levern och tunntarmen via N-dealkylering och O-demetylering. Sufentanil metaboliseras främst via cytokrom P450 3A4.

Elimination
Efter epidural administrering är den beräknade terminala halveringstiden i CSF cirka 165 minuter och i plasma cirka 355 minuter. De inaktiva metaboliterna utsöndras via urin och faeces. Cirka 80% av given dos utsöndras som metabolit inom 24 timmar. Endast 2% av dosen utsöndras i oförändrad form. Eliminationen påverkas inte av nedsatt njurfunktion.

Nedsatt leverfunktion
Distributionsvolymen är något ökad och det totala clearance något minskad hos patienter med cirros jämfört med kontroller. Detta leder till en signifikant förlängning av halveringstiden med ca 30% vilket motiverar en längre uppföljningsperiod postoperativt (se 4.4 Varningar och försiktighet).

-

Natriumklorid
Saltsyra, koncentrerad / Natriumhydroxid (för pH-justering)
Vatten för injektionsvätskor

pH 4,0 – 5,0

Alkalinisering kan medföra utfällning eftersom bupivakain är svårlöslig vid pH över 6,5.

6 månader.

Förvaras i kylskåp (+2 ºC - +8 ºC). Ljuskänsligt, förvaras i originalförpackningen.

Infusionspåse, 100 ml.

Inga särskilda anvisningar.