Ersättning av kalciumförluster vid kontinuerlig njurersättningsterapi (CRRT) med regional citratantikoagulation.

Dosen baseras på de beräknade kalciumförlusterna i ultrafiltratet och justeras vanligen enligt nomogram utifrån i patientblod uppmätt icke pH justerat, joniserat kalcium. Nomogram och justeringsmetod beror på valet av dialysmaskin och görs antingen i procent av beräknad förlust eller i millimol per liter blodflöde i dialyskretsen.

För att minska risken för felaktig dosering bör infusionspump integrerad i dialysapparaten användas.

Vid mycket låga halter joniserat kalcium (vanlig brytpunkt 0,8 mmol/l) behöver separat kalciumbolus ges.

Kalciumklorid APL 500 mikromol/ml infusionsvätska, lösning ska endast ges i central ven antingen via egen dialyskateterskänkel, central venkateter eller via post-filter port i dialyskretsen. Administration via separat lumen ska eftersträvas pga eventuell interaktions- och utfällningsrisk.

Kontrollera att lösningen i flaskan är klar. Använd endast flaskan om lösningen är klar.

Behandlingskontroll:
Joniserat kalcium bör mätas åtminstone var 8:e timme under pågående citratantikoagulation med kalciumkompensation. Kvoten totalkalcium/joniserat kalcium bör följas dagligen för att detektera eventuell citratackumulation. Vid citratackumulation ses en ansamling av kalciumkelatkomplex i blod och plasma med ökat totalkalcium som följd och en kvot totalkalcium/joniserat kalcium över eller lika med 2,5.

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.

Hyperkalcemi

Hyperkloremi

Citratantikoagulation i sig kan vara olämpligt vid leversvikt, nedsatt vävnadsperfusion, laktacidos och metforminintoxikation relaterat till ökad risk för citratackumulation.

På grund av utfällningsrisk får ceftriaxon inte administreras samtidigt med några kalciuminnehållande intravenösa lösningar, inte ens på olika infusionsställen. Val av annan antibiotikabehandling rekommenderas vid samtidigt behov av CRRT.

Risk för citratackumulation bör särskilt övervägas vid successivt ökande kalciumkompensationsbehov.

Kalciumklorid får endast ges centralt eftersom substansen är kärlretande. Infusionsstället måste kontrolleras regelbundet för att säkerställa att det inte uppstått en skada på grund av extravasation.

Kalciumklorid är fysikaliskt inkompatibelt med många andra substanser. Försiktighet skall iakttas för att undvika blandning av kalciumklorid och inkompatibla läkemedel i infusionsaggregaten eller i cirkulationen efter separat administrering. Allvarliga komplikationer, inklusive dödsfall, har förekommit som en följd av mikrokristallisering av olösliga kalciumsalter i kroppen efter separat administrering av fysikaliskt inkompatibla lösningar eller TPN-lösningar som innehåller kalcium och fosfat, se avsnitt 6.2.

Citratantikoagulation ger ingen systemisk antikoagulationseffekt varför annan blodförtunnande behandling kan behövas för systemisk antikoagulation inklusive trombosprofylax.

Digitalisglykosider
Patienter som behandlas med digitalisglykosider kan uppvisa symptom på överdos av digitalis efter användning av lösningar som innehåller kalcium.

Kalciumkanalblockerare
Kalcium kan motverka effekten av kalciumantagonister.

Magnesium
På grund av fysiologisk antagonism påverkar kalcium och magnesium ömsesidigt varandras effekter. Vid citratantikoagulation bildas magnesiumcitratkomplex vilket ger något ökade magnesiumförluster jämfört med andra CRRT-antikoagulantiametoder.

Fysikaliska inkompatibiliteter
Kalciumsalter kan bilda komplex med många läkemedel och detta kan leda till utfällning, se avsnitt 4.4 och avsnitt 6.2. Kalciumsalter är inkompatibla med oxiderande ämnen, citrater, lösliga karbonater, bikarbonater, fosfater, tartrater och sulfater. Försiktighet ska iakttagas för att undvika blandning av kalciumklorid och inkompatibla läkemedel i infusionsaggregaten eller i cirkulationen efter separat administrering. Allvarliga komplikationer, inklusive dödsfall, har förekommit som en följd av mikrokristallisering av olösliga kalciumsalter i kroppen efter separat administrering av fysikaliskt inkompatibla lösningar eller TPN-lösningar som innehåller kalcium och fosfat. Fysikalisk inkompatibilitet har också rapporterats för amfotericin, ceftriaxon, dobutaminhydroklorid och tetracykliner.

Ceftriaxon
På grund av utfällningsrisk får ceftriaxon inte administreras samtidigt med några kalciuminnehållande intravenösa lösningar, inte ens på olika infusionsställen. Val av annan antibiotikabehandling rekommenderas vid samtidigt behov av CRRT.

Ej relevant.

Biverkningar som kan förekomma visas nedan enligt MedDRA-klassificering av organsystem. De flesta biverkningarna är dosberoende.

I nedanstående tabell anges de biverkningar som kan förväntas för behandlingsmetoden.

I nedanstående tabell anges de biverkningar som kan uppstå vid behandling med Kalciumklorid.

Rapportering av misstänkta biverkningar
Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
www.lakemedelsverket.se

Snabb eller för hög administrering av kalciumsalter kan resultera i hyperkalcemi (total plasmakoncentration > 3 mmol/l, respektive joniserat kalcium > 1,2 mmol/l). För snabb injektion av kalciumsalter kan också leda till tecken och symptom på hyperkalcemi och dessutom till kritsmak, pirrningar, vallningar, illamående, kräkningar och perifer vasodilatation med hypotension, bradykardi, synkope och arytmi med möjligt hjärtstillestånd.

Tecken och symptom på hyperkalcemi
- Störningar i nervsystemet t.ex. letargi, desorientering, hyporeflexi
- Hjärtstörningar t.ex. takykardi och tendens att utveckla hjärtarytmi, hypertension, ändringar i  elektrokardiogram (minskning av QT-intervall)
- Gastrointestinala besvär såsom illamående, kräkningar, förstoppning, tendens till utveckling av ulcus
- Njur- och urinbesvär, t.ex. ökad diures, törst, aquaresis, utfällning av kalciumsalter i njurarna
- Allmänna störningar, t.ex. trötthet

Hyperkalcemisk kris (total kalciumkoncentration i plasma > 4 mmol/l) orsakar kräkningar, kolik, intestinal atoni, tarmobstruktion, allmän asteni, medvetandestörning, initialt ökad diures som därefter ofta minskar eller uteblir helt.

Behandling
Stoppa omedelbart behandlingen eller minska dosen av kalciumklorid. Särskilt vid fall av kraftigt förhöjda kalciumnivåer måste en akut minskning av kalciumnivåerna göras. Om det fortfarande föreligger tillräcklig njurfunktion ska en forcerad diures med samtidig infusion av normal natriumkloridlösning (0,9 mg/ml NaCl) övervägas under sträng övervakning av vätskebalans och plasma-elektrolytkoncentrationer. Hos patienter med nedsatt njurfunktion kan dialys med kalciumfritt dialysat övervägas.

Farmakoterapeutisk grupp: Elektrolytlösningar, kalciumklorid

ATC-kod: B05XA07

Kalciumklorid APL 500 mikromol/ml infusionsvätska, lösning återställer kalciumförluster som uppstår vid kontinuerlig njurersättningsterapi (CRRT) med regional citratantikoagulation. Citrat binder kalciumjoner i dialyskretsen varpå antikoagulation uppnås genom att kalciumkelatkomplex bildas. Vanligen elimineras cirka 30-60 % av dessa ifrån dialyskretsen ut med ultrafiltratet. Systemisk koagulation återställs direkt då blodet från dialyskretsen tillblandas det i övriga kroppen och är alltså inte omedelbart avhängigt kalciumkompensation.

Absorption
Intramuskulärt eller intravenöst administrerade kalciumsalter absorberas direkt i blodomloppet. Efter intravenös administrering av kalciumsalter ökar serumkalciumkoncentrationen nästan omedelbart och kan återgå till tidigare värden inom 30 minuter till 2 timmar.

Distribution
Efter absorption hamnar kalcium först i den extracellulära vätskan och upptas sedan snabbt i skelettvävnaden. Benbildning stimuleras emellertid inte av administrering av kalcium. 99 % av mängden kalcium i kroppen är bundet i skelett och tänder. Återstående 1 % fördelas i den intra- och extracellulära vätskan. Den normala totala serumkalciumkoncentrationen varierar mellan 9 – 10,4 mg/dl (4,5 – 5,2 mEq/l) men endast joniserat kalcium är fysiologiskt aktivt. Serumkalciumkoncentrationen är inte nödvändigtvis korrekt indikation på totalt kalcium i kroppen.

Av den totala serumkalciumkoncentrationen är 50 % i joniserad form och 5 % är komplexbundet av fosfater, citrater och andra anjoner. Cirka 45 % av serumkalciumet är bundet till plasmaproteiner.

Kalcium passerar placentan och når högre koncentrationer i fostrets blod än i moderns blod. Kalcium passerar över i bröstmjölk.

Metabolism
Injicerat kalcium blir en del av kroppens egna intravskulära kalcium och metaboliseras på samma sätt som kroppens egna kalcium.

Elimination
Kalcium utsöndras via urin, feces och i svett. Urinutsöndringen är beroende av glomerulär filtration och tubulär resorption.

_

Vatten för injektionsvätskor

Kalciumklorid kan bilda komplex med många läkemedel och detta kan leda till utfällning. Kalciumsalter är inkompatibla med oxiderande ämnen, citrat, lösliga karbonater, bikarbonat, fosfat, tartrat och sulfat. Fysikalisk inkompatibilitet har också rapporterats för amfotericin, ceftriaxon, dobutaminhydroklorid och tetracykliner.

Försiktighet ska iakttagas för att undvika blandning av kalciumklorid och inkompatibla läkemedel i infusionsaggregaten eller i cirkulationen efter separat administrering. Allvarliga komplikationer, inklusive dödsfall, har förekommit som en följd av mikrokristallisering av olösliga kalciumsalter i kroppen efter separat administrering av fysikaliskt inkompatibla lösningar eller TPN-lösningar som innehåller kalcium och fosfat.

På grund av utfällningsrisk får ceftriaxon inte administreras samtidigt med några kalciuminnehållande intravenösa lösningar, inte ens på olika infusionsställen, se avsnitt 4.3.

2 år

Förvaras vid högst 25 ºC

Infusionsflaska glas 250 ml klar, med propp i klorbutylgummi
Infusionsflaska glas 500 ml klar, med propp i klorbutylgummi

-